Приложение

Приложение
к постановлению администрации
Старооскольского городского округа
от 15 февраля 2019 г. N 482

Приложение 2
к Порядку предоставления
единовременной денежной выплаты врачам,
принятым на работу в областные
государственные учреждения здравоохранения,
расположенные на территории
Старооскольского городского округа,
по остродефицитным специальностям

                                  Начальнику управления социальной защиты

                                  населения администрации

                                  Старооскольского городского округа

                                  _______________________________________

                                  ______________________________________,

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                  проживающего (ей) по адресу:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  паспорт _______________________________

                                  _______________________________________

                                  выдан _________________________________

                                    (реквизиты документа, удостоверяющего

                                                    личность)

                                  тел. __________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу предоставить  мне  единовременную  денежную  выплату  в размере

____________________ рублей в соответствии с постановлением администрации

Старооскольского городского округа от __ __________ 2017 года N _____ "Об

утверждении   Порядка   предоставления  единовременной  денежной  выплаты

врачам,   принятым  на  работу  в  областные  государственные  учреждения

здравоохранения, расположенные на территории Старооскольского  городского

округа, по остродефицитным специальностям".

    Обязуюсь отработать не менее трех лет  по  основному  месту  работы в

соответствии с трудовым договором, заключенным мной с

_________________________________________________________________________

              (полное наименование медицинской организации)

    Единовременную денежную выплату прошу перечислить на мой счет в _____

_________________________________________________________________________

                   (наименование кредитной организации)

    К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г.                              ____________________

                                                      (подпись заявителя)

    Я, __________________________________________________________________

согласен(на) на обработку указанных мной персональных  данных  оператором

УСЗН администрации Старооскольского городского округа,  расположенного по

адресу: г. Старый Оскол, м-н Интернациональный, 15,  с  целью  реализации

мер социальной поддержки в виде единовременной денежной выплаты.

    Перечень действий  с  персональными  данными:  ввод  в  базу  данных,

смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с

соблюдением   конфиденциальности  передаваемых  данных  с  использованием

средств криптозащиты.

    Срок или  условия   прекращения   персональных   данных:   ликвидация

оператора УСЗН администрации Старооскольского городского округа.

    Порядок   отзыва  согласия   на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

"___" __________ 20__ г.                              ____________________

                                                       (подпись заявителя)

                          Расписка-регистрация

    Заявление гр. _______________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема	Подпись специалиста

                          Расписка-регистрация

    Заявление гр. _______________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема	Подпись специалиста