Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной компенсации на приобретение продуктов детского питания

Приложение N 1
к Порядку
предоставления ежемесячной компенсации
на приобретение продуктов детского питания
семьям, имеющим детей в возрасте
от 6 месяцев до 1,5 лет

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

                        _________________________________________________

                        Паспорт серия ______ N ________ выдан ___________

                        _________________________________________________

                                    (орган, выдавший паспорт)

                        _________________________ "__" __________________

                                                           дата выдачи

                        Проживающий по адресу: __________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                           (адрес места жительства с указанием индекса)

                        телефон _________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                о предоставлении ежемесячной компенсации

               на приобретение продуктов детского питания

    Прошу  предоставить  мне  ежемесячную  компенсацию   на  приобретение

продуктов детского питания ребенку _____________________________________.

                          (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

    Прошу  выплачивать  установленную  мне  компенсацию  через  кредитную

организацию

________________________________________________________________________.

      (наименование и банковские реквизиты кредитной организации,

                           номер лицевого счета)

    Я уведомлен(а)  о  необходимости предоставления  в  орган  социальной

защиты   населения  документов,   подтверждающих  приобретение  продуктов

детского питания на сумму не менее  700 рублей,  ежемесячно  до  10 числа

месяца, следующего за отчетным.

    В случае наступления обстоятельств, влекущих прекращение компенсации,

обязуюсь известить орган социальной защиты населения не позднее 3  (трех)

рабочих дней после их наступления.

    Согласен(на) на обработку указанных мной персональных данных  органом

социальной защиты населения с целью реализации мер социальной поддержки.

    Перечень действий  с  персональными  данными:  ввод  в  базу  данных,

смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании соглашений с

соблюдением конфиденциальности передаваемых данных.

    Срок и условия прекращения обработки персональных данных:  ликвидация

органа социальной защиты населения.

    Порядок   отзыва   согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

Дата	Подпись заявителя
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

Заявление гражданина ____________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста