Приложение N 1. Заявка на предоставление средств нормированного страхового запаса из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования для софинансирования расходов медицинской организации на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала

Приложение N 1
к приказу департамента здравоохранения
и социальной защиты населения
Белгородской области
от 23 апреля 2019 года N 427

                                 ЗАЯВКА

       на предоставление средств нормированного страхового запаса

из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования

_________________________________________________________________________

     (наименование медицинской организации государственной системы

      здравоохранения и/или муниципальной системы здравоохранения,

     оказывающей первичную медико-санитарную помощь в соответствии

 с территориальными программами обязательного медицинского страхования)

         для софинансирования расходов медицинской организации

        на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала

                        за ___________ 20__ года

                             (месяц)

Численность на 1 января текущего года, чел.		Принято на последнее число отчетного месяца, чел.*		Уволено на последнее число отчетного месяца, чел.*		Численность на последнее число отчетного месяца, чел.		Прирост численности на последнее число отчетного месяца, чел.**		Общая сумма начисленной заработной платы и начисления на оплату труда в отчетном месяце на прирост численности, руб. и коп.		Общая потребность, руб. и коп. гр. 11 + гр. 12
Врачи	Средний медицинский персонал	Врачи	Средний медицине кий персонал	Врачи	Средний медицинский персонал	Врачи гр. 1 + гр. 3 - гр. 5	Средний медицинский персонал гр. 2 + гр. 4 - гр. 6	Врачи гр. 7 - гр. 1	Средний медицинский персонал гр. 8 - гр. 2	Врачи	Средний медицинский персонал
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

Справочно:

Графы 11 - 13 заполняются в рублях и копейках.

Руководитель   _________________   ______________________________________

                   (подпись)            М.П. (расшифровка подписи)

Исполнитель    _________________   ___________   ________________________

                  (должность)       (подпись)     (расшифровка подписи)

"__" ___________ 20__ года

   (дата составления)

Согласовано   ______________________________   __________________________

              (подпись уполномоченного лица      (расшифровка подписи)

               органа исполнительной власти

              субъекта Российской Федерации

                 в сфере здравоохранения)

* Заполняется нарастающим итогом с начала года.

** В случае если значение по графе 9 или 10 меньше или равно нулю, графы 11 или 12 соответственно принимаются равными нулю.