Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации
Костромской области
от 14 апреля 2015 г. N 149-а

                                                                    ФОРМА

                                         В ОГКУ "Центр социальных

                                         выплат" по _____________________

                                         муниципальному району

                                         (городскому округу)

                                         Костромской области

                                         от _____________________________

                                                 (Ф.И.О. заявителя)

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                                (место жительства/

                                            место временного пребывания

                                               (нужное подчеркнуть))

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    предоставить    мне  ежемесячную  компенсацию  расходов  за

пользование   абонентской  городской  телефонной  связью,  единовременную

денежную  компенсацию, ежемесячное пособие, компенсацию стоимости путевки

в  санаторно-курортное  учреждение  и  проезда  к  месту отдыха и обратно

(нужное    подчеркнуть)   как  лицу,  замещавшему  должность  губернатора

Костромской  области,  председателя  Костромской  областной  Думы,  главы

администрации    Костромской   области  по  4 января  1997 года,  супруге

(супругу)  лица,  замещавшего  должность губернатора Костромской области,

председателя  Костромской областной Думы, главы администрации Костромской

области по 4 января 1997 года (нужное подчеркнуть).

     Паспортные данные (серия, номер, кем выдан, дата выдачи):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Перечень документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

     Способ доставки (почтой/через кредитную организацию):

_________________________________________________________________________

     реквизиты для доставки (отделение связи/номер филиала с/б, номер

лицевого счета): ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь  извещать  областное  государственное  казенное  учреждение

"Центр  социальных  выплат"  по  месту  жительства  обо  всех изменениях,

влекущих  за собой изменение в назначении и предоставлении мер социальной

поддержки, в течение 5 календарных дней.

     Я,    _________________________________________________________  даю

согласие  в  соответствии  со  статьей 9  Федерального  закона от 27 июля

2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  на  автоматизированную, а

также  без  использования средств автоматизации обработку и использование

моих    персональных    данных,    содержащихся   в  заявлении,  с  целью

предоставления   мне  ежемесячной  компенсации  расходов  за  пользование

абонентской    городской    телефонной    связью,  ежемесячного  пособия,

компенсации  стоимости путевки в санаторно-курортное учреждение и проезда

к  месту  отдыха  и  обратно  (нужное  подчеркнуть) как лицу, замещавшему

должность   губернатора  Костромской  области,  председателя  Костромской

областной  Думы,  главы  администрации  Костромской  области  по 4 января

1997 года,  супруге  (супругу)  лица,  замещавшего  должность губернатора

Костромской  области,  председателя  Костромской  областной  Думы,  главы

администрации    Костромской    области  по  4 января  1997 года  (нужное

подчеркнуть).

"______" ________________ 20___ года

______________________ __________________________________________________

  (подпись заявителя)                 (Ф.И.О. заявителя)