Приложение N 10

Приложение N 10
к постановлению
администрации
Костромской области
от 14 апреля 2015 г. N 149-а

                                                                    ФОРМА

                                     Директору департамента

                                     социальной защиты населения, опеки

                                     и попечительства Костромской области

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                     ____________________________________

                                     ___________________________________,

                                           (должность заявителя)

                                     проживающего по адресу: ____________

                                     ___________________________________,

                                     телефон ____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  законами  Костромской области от 3 мая 2005 года

N 272-ЗКО  "О государственной гражданской службе Костромской области", от

9 июля  2007 года  N 175-4-ЗКО  "О государственных должностях Костромской

области",  прошу установить мне ежемесячную доплату к страховой пенсии по

старости  (инвалидности),  установленной  в  соответствии  с  Федеральным

законом  от  28 декабря  2013 года N 400-ФЗ "О страховых пенсиях", либо к

пенсии    досрочно   назначенной  в  соответствии  с  Законом  Российской

Федерации  от  19 апреля  1991 года  N 1032-1  "О  занятости  населения в

Российской Федерации".

     Страховую пенсию получаю в:

_________________________________________________________________________

      (наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

     Способ доставки ежемесячной доплаты (почтой / через банк): _________

_________________________________________________________________________

     реквизиты для доставки (отделение связи / номер филиала банка, адреc

места нахождения филиала, номер лицевого счета): ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Пенсии  за  выслугу  лет,  ежемесячной доплаты к страховой пенсии по

старости    (инвалидности)   или  ежемесячного  пожизненного  содержания,

дополнительного    материального    обеспечения    в    соответствии    с

законодательством    Российской   Федерации,  Костромской  области,  иных

субъектов  Российской  Федерации, а также в соответствии с муниципальными

правовыми актами не получаю.

     При   замещении  государственных  должностей  Российской  Федерации,

государственных    должностей  Костромской  области  или  государственных

должностей  иного  субъекта  Российской Федерации, должностей федеральной

государственной    гражданской    службы,    должностей   государственной

гражданской  службы  Костромской  области  или должностей государственной

гражданской   службы  иных  субъектов  Российской  Федерации,  должностей

выборных    должностных    лиц    местного    самоуправления,  должностей

муниципальной  службы  обязуюсь  в  течение  5 рабочих  дней  сообщить  и

направить  заявление  о  приостановлении  выплаты  ежемесячной  доплаты в

департамент    социальной    защиты  населения,  опеки  и  попечительства

Костромской области.

     Уведомление  об  установлении  ежемесячной  доплаты  /  об  отказе в

установлении ежемесячной доплаты прошу выслать по адресу: _______________

_________________________________________________________________________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ___________________________________________________________ (Ф.И.О. законного представителя (доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер ______________ дата выдачи _____________ выдан _____________________________ ___________________________________________________________ Адрес места жительства ______________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ______________________________________________ ___________________________________________________________ (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица))

     Даю  согласие  в  соответствии  со  статьей 9 Федерального закона от

27 июля      2006 года    N 152-ФЗ    "О    персональных    данных"    на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  и  использование  моих  персональных  данных,  содержащихся  в

заявлении, в связи с установлением мне ежемесячной доплаты к пенсии.

     Согласие  на  обработку персональных данных действует до даты подачи

заявления об отзыве настоящего согласия.

     К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

"______" ________________ 20___ года

_______________________ _________________________________________________

  (подпись заявителя)                    (Ф.И.О. заявителя)

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "_____" _____________ 20___ года

______________________ __________________________________________________

 (подпись специалиста)               (Ф.И.О. специалиста)

                                Расписка

      от ________________________________________________________________

                                (Ф.И.О. заявителя)

      принято заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "_____" _____________ 20___ года

________________________ ________________________________________________

 (подпись специалиста)                (Ф.И.О. специалиста)

Телефон для справок ________________________