Приложение N 5. Форма заявления об аттестации эксперта, привлекаемого комитетом по делам архивов Костромской области к проведению мероприятий по региональному государственному контролю за соблюдением законодательства об архивном деле на территории Костромской области

Приложение N 5
к приказу
комитета по делам архивов
Костромской области
от 21 апреля 2015 г. N 4/1

                               Форма

        заявления об аттестации эксперта, привлекаемого

        комитетом по делам архивов Костромской области к

     проведению мероприятий по региональному государственному

     контролю за соблюдением законодательства об архивном деле

                на территории Костромской области

                                               В комитет по делам архивов

                                                      Костромской области

                                               __________________________

                                               __________________________

                                                   (Ф.И.О. заявителя)

                                               __________________________

                                                (адрес места жительства)

                                               __________________________

                                                (документ, удостоверяющий

                                                                личность)

                                               __________________________

                                                   (номер телефона, адрес

                                                       электронной почты)

                                               __________________________

                                                            (ИНН)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     В   соответствии  с  Федеральным  законом  от  26 декабря  2008 года

N 294-ФЗ    "О    защите    прав    юридических    лиц  и  индивидуальных

предпринимателей  при осуществлении государственного контроля (надзора) и

муниципального    контроля",    Постановлением  Правительства  Российской

Федерации    от    10 июля  2014 года  N 636  "Об  аттестации  экспертов,

привлекаемых  органами, уполномоченными на осуществление государственного

контроля   (надзора),  органами  муниципального  контроля,  к  проведению

мероприятий  по  контролю"  прошу  допустить  меня к участию в аттестации

эксперта,    привлекаемого  к  проведению  мероприятий  по  региональному

государственному  контролю  за  соблюдением  законодательства об архивном

деле на территории Костромской области

     Также я, ___________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

     предоставляю  комитету по делам архивов Костромской области согласие

на    обработку    моих   персональных  данных  в  целях  информационного

обеспечения    для  формирования  общедоступных  источников  персональных

данных,    включая    выполнение    действий  по  сбору,  систематизации,

накоплению,  хранению, уточнению (обновлению, изменению), распространению

(в том числе передаче) и уничтожению моих персональных данных.

     К заявлению прилагаются:

     1. Копия документа, подтверждающего личность.

     2. Копии документов об образовании.

     3.    Копии    документов,    подтверждающих    предшествующий  стаж

практической работы по профилю экспертной деятельности.

     Заявление составлено "____" ____________ 20 ___ г.

     _____________________ ______________________________________

      (подпись заявителя)    (фамилия, имя, отчество заявителя)