Приложение N 2. Заявление на получение разрешения на право проезда транспортных средств с массой, превышающей установленную, в период временного ограничения движения по муниципальным автомобильным дорогам общего пользования между населенными пунктами муниципального района город Нерехта и Нерехтский район

Приложение N 2
к Порядку

                                                      Реквизиты заявителя

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                   (наименование, адрес (местонахождение)

                                     - для юридических лиц, Ф.И.О., адрес

                                    места жительства - для индивидуальных

                                       предпринимателей и физических лиц)

                                   Исх. от ________________ N ___________

                                   поступило в __________________________

                                    дата ___________________ N __________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     на получение разрешения на право проезда транспортных

     средств с массой, превышающей установленную, в период

        временного ограничения движения по муниципальным

        автомобильным дорогам общего пользования между

       населенными пунктами муниципального района город

                   Нерехта и Нерехтский район

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства

ИНН, ОГРН / ОГРИП владельца транспортного средства*

Маршрут движения

Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)

На срок

с

по

На количество поездок

Характеристика груза:

Делимый

да

нет

Наименование**

Габариты

Масса

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))

Параметры транспортного средства (автопоезда)ы

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

Масса тягача (т)

Масса прицепа (полуприцепа) (т)

Расстояния между осями

Нагрузки на оси (т)

Габариты транспортного средства (автопоезда):

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Минимальный радиус поворота с грузом (м)

Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)

Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)

Банковские реквизиты

Оплату гарантируем

(должность)

(подпись)

(фамилия)

     *  Для   российских    владельцев   транспортных  средств.

     ** В  графе  указывается   полное   наименование   груза,   основные

характеристики, марка, модель,  описание  индивидуальной  и  транспортной

тары (способ крепления).