Приложение. Заявление

Приложение
к Положению
"О порядке предоставления
и выплаты адресной
материальной помощи лицам
без определенного места жительства
и занятий, лицам без гражданства,
зарегистрированным по месту
жительства на территории
Галичского района Костромской области
и иногородним гражданам, попавшим
в трудную жизненную ситуацию"

                                Председателю комиссии по назначению

                                и выплате социальной помощи на территории

                                Галичского района Костромской области

                                _________________________________________

                               заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

             (вид документа, удостоверяющего личность)

     прошу оказать   мне   из средств   бюджета   муниципального   района

материальную помощь в виде денежных средств _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я предупрежден об ответственности за   достоверность  представленных

сведений и документов. Правильность сведений и достоверность   документов

подтверждаю.

__________________ ______________________________________________________

      (дата)                            (подпись)

_________________________ ______________________