Приложение. Заявление

Приложение
к Положению
"О порядке
назначения и выплаты
единовременной адресной
материальной помощи
гражданам, освободившимся
из мест лишения свободы"

                                Председателю комиссии по назначению

                                и выплате социальной помощи на территории

                                Галичского района Костромской области

                                _________________________________________

                               заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

             (вид документа, удостоверяющего личность)

     прошу   оказать мне   из средств   бюджета   муниципального   района

материальную помощь в виде денежных средств _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я предупрежден об ответственности за   достоверность  представленных

сведений и документов. Правильность сведений  и достоверность  документов

подтверждаю.

______________________________ ______________________________

         (дата)                          (подпись)

_______________________________ _________________________________________

   (дата принятия заявления)   (подпись специалиста принявшего заявление)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            линия отреза

                               РАСПИСКА

     Заявление гр. ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С приложением документов ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Принято "_______" _________________ 20____г., N____________ регистрации.

______________________________________________

 (подпись специалиста, принявшего заявление)