Приложение N 1. Направление на госпитализацию (консультацию)

Информация об изменениях:

Приказом департамента здравоохранения Костромской области от 2 декабря 2016 г. N 775 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к приказу
департамента
здравоохранения
Костромской области
от 13 апреля 2015 г. N 231
(с изменениями от 2 декабря 2016 г.)

     ШТАМП МО ___________________________________________________________

                        (наименование медицинской организации)

                 НАПРАВЛЕНИЕ НА ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ (КОНСУЛЬТАЦИЮ)

       /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\

     N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 1

       \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/

                    от"____" ____________________ 201___ г.

     ____________________________________________________________________

         (наименование медицинской организации, куда направлен пациент)

                          /---\ /---\ /-------\

     Дата госпитализации: | | | | | | | | | | |

                          \---/.\---/.\-------/ г.

                                        (Предоставляется на руки пациенту)

1	Фамилия, имя, отчество застрахованного лица	------------------------------------------
2	Дата рождения	/---\ /---\ /-------\ | | | | | | | | | | | г.
3	Пол	/--\ /--\ | | м | | ж
4	Адрес регистрации
5	СНИЛС							-						-
6	Серия и номер документа, подтверждающего факт страхования по ОМС
7	Наименование СМО
8	Вид медицинской помощи	/--\ /--\ | | СМП | | ВМП
9	Форма госпитализации	/--\ /--\ | | Плановая | | Экстренная \--/ \--/ /--\ | | Неотложная
10	Потребность в оперативном вмешательстве	/--\ /--\ | | Да | | Нет \--/ \--/
11	Профиль медицинской помощи
12	Условия оказания медицинской помощи	/--\ /--\ Дневной | | Стационарно | | стационар \--/ \--/
13	Диагноз, код по МКБ-10
14	Медицинские показания для госпитализации	/--\ 1. наличие или подозрение на наличие | | у пациента заболевания и (или) \--/ состояния, требующего оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в экстренной или неотложной форме в целях диагностики и лечения; /--\ | | 2. наличие или подозрение на наличие \--/ у пациента заболевания и (или) состояния, требующего оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в плановой форме в целях профилактики, диагностики, лечения, реабилитации; /--\ | | 3. наличие или подозрение на наличие \--/ у пациента заболевания и (или) состояния, представляющего угрозу жизни и здоровью окружающих (изоляция пациента, в том числе по эпидемическим показаниям); /--\ | | 4. риск развития осложнений при \--/ проведении пациенту медицинских вмешательств, связанных с диагностикой и лечением: /--\ | | 5. отсутствие возможности оказания \--/ специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях дневного стационара в связи с возрастом пациента (лети, престарелые граждане) и инвалидностью I группы.
15	Результаты лабораторных, инструментальных и других видов диагностики (указать дату, номер, заключение), подтверждающих установленный диагноз 2
16	Должность медицинского работника, направившего больного

Медицинский работник ___________________________ ________________________

                        (подпись, заверяется             (Ф.И.О.)

                           личной печатью)

Заведующий отделением (председатель ВК) 3  ____________ _________________

(заполняется при направлении на ВМП)          подпись       (Ф.И.О.)

М.П.

     Примечания:

     1  -  в  номере  направления указываются: 1 - 6 символы - реестровый

номер   медицинской  организации*, 7 - 12  символы  -  код  подразделения

медицинской  организации,  13 - 14  символы  -  последние  2  цифры года,

15 - 21  символы  -  порядковый  номер  направления, присвоенный РМИС*

(* слева добивается нулями);

     2    -   указываются  в  соответствии  с  порядками  направления  на

госпитализацию    в   медицинские  организации,  утвержденными  приказами

Департамента здравоохранения Костромской области на амбулаторном этапе;

     3  -  направление  на  ВМП  не  действительно  без заполнения данной

строки и печати для документов медицинской организации.