Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
департамента социальной
защиты населения, опеки и
попечительства Костромской области
от 30 апреля 2015 г. N 208

"Приложение N 3.1
к административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства Костромской
государственной услуги по назначению меры
социальной поддержки по оплате
твердого топлива в денежной форме
отдельным категориям граждан"

                                         В ОГКУ "Центр социальных выплат"

                                         от _____________________________

                                         ________________________________

                                         адрес регистрации: _____________

                                         ________________________________

                                                (область, район,

                                                населенный пункт,

                                              улица, дом, квартира)

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         адрес фактического проживания:

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         тел. ___________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _________________________________________________________________

                                (ФИО полностью)

     Прошу предоставить мне  денежную  выплату на приобретение   твердого

топлива (возмещение   расходов по приобретению   твердого  топлива)   как

_________________________________________________________________________

              (указать название льготной категории)

     Документ, удостоверяющий личность (серия,  номер,   кем выдан,  дата

выдачи)

     Перечень документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

     Способ доставки (почтой или через кредитную организацию):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     реквизиты для доставки (отделение связи, кредитная организация номер

счета): _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Уведомление о назначении денежной выплаты на приобретение   твердого

топлива / об отказе в назначении   денежной   выплаты  на    приобретение

твердого топлива прошу выслать по адресу: _______________________________

 /----------------------------------------------------------------------\

 | Заполняется в случае    |  Законный представитель (доверенное лицо): |

 | подачи заявления        |  _________________________________________ |

 | законным представителем |     (фамилия, имя, отчество законного      |

 | или доверенным лицом    |      представителя или доверенного лица)   |

 |                         |  Документ, удостоверяющий личность: вид    |

 |                         |  _________________ серия ________________, |

 |                         |  номер _____ дата выдачи _________________ |

 |                         |  выдан ___________________________________ |

 |                         |  Адрес места жительства (места пребывания, |

 |                         |  фактического проживания) ________________ |

 |                         |  _________________________________________ |

 |                         |  Полномочия      законного   представителя |

 |                         |  (