Приложение. Заявление о предоставлении субсидии

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Костромской области от 26 июня 2017 г. N 245-а приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к порядку
предоставления субсидий
из областного бюджета юридическим лицам
(за исключением государственных и муниципальных
учреждений) и индивидуальным предпринимателям,
осуществляющим регулярные перевозки
пассажирским автомобильным транспортом
общего пользования (кроме такси) в пригородном
сообщении в период с 1 мая по 30 сентября
граждан, достигших возраста, дающего
право на получение страховой пенсии по
старости в соответствии с Федеральным законом
"О страховых пенсиях", оказание мер
социальной поддержки которым
не относится к ведению Российской Федерации
и Костромской области, постоянно
проживающих на территории Костромской
области, на возмещение
недополученных доходов, связанных
с предоставлением проезда по льготным
именным проездным документам
(с изменениями от 26 июня 2017 г.)

                                                                    ФОРМА

                                                                Директору

                                                  департамента транспорта

                                                    и дорожного хозяйства

                                                      Костромской области

                                                  от ____________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о предоставлении субсидии

     Прошу предоставить субсидию ________________________________________

                                   (наименование юридического лица или

                                     индивидуального предпринимателя)

на   возмещение   недополученных   доходов,  связанных  с предоставлением

проезда  по  льготным  именным  проездным документам гражданам, достигшим

возраста,  дающего  право  на  получение  страховой  пенсии по старости в

соответствии  с  Федеральным  законом от 28 декабря 2013 года N 400-ФЗ "О

страховых  пенсиях",  постоянно  проживающим  на  территории  Костромской

области,  оказание  мер  социальной  поддержки  которым  не  относится  к

ведению  Российской  Федерации  и  Костромской области, за период с "___"

__________ 20__ года по "___" ___________ 20__ года.

Наименование и реквизиты получателя субсидии:

полное и сокращенное наименование: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

юридический и фактический адрес: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

тел./факс: ______________________________________________________________

ИНН: ____________________________КПП: ___________________________________

ОГРН: ___________________________ свидетельство ОГРН: ___________________

_________________________________________________________________________

                   (серия, номер, кем и когда выдано)

р/сч.: ___________________________________в _____________________________

                                                 (наименование банка)

к/сч.: ___________________________________ БИК __________________________

"___" _______________ 20__ года

Руководитель ___________________ (__________________________________)

                  (подпись)                     (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер _________________ (__________________________________)

                       (подпись)                   (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)

Я, _________________________________________________________________, <*>

                              (Ф.И.О.)

даю   согласие   в   соответствии   со   статьей 9 Федерального закона от

27 июля  2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную

обработку  и  использование  моих  персональных  данных,  содержащихся  в

настоящем заявлении, с целью предоставления субсидии.

"___" ____________ 20__ года ___________________________

                                       (подпись)

--------------------------------

     <*>  Согласие  на  обработку  персональных  данных  дается  в случае

обращения за предоставлением субсидии индивидуального предпринимателя.