Приложение N 5. Форма заявления, подтверждающего согласие на обработку персональных данных

Приложение N 5
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Принятие решения о признании молодой семьи
участницей подпрограммы "Обеспечение жильем
молодых семей" федеральной целевой программы
"Жилище" на 2011 - 2015 годы"

                        Форма заявления,

      подтверждающего согласие на обработку персональных данных

                            Заявление

Я,______________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

паспорт________________________, выдан "___" ______________ _________года

            (серия, номер)                         (дата выдачи)

_________________________________________________________________________

                (наименование органа, выдавшего паспорт)

проживающий(ая) по адресу:_______________________________________________

_________________________________________________________________________

даю   согласие  на  обработку  своих   персональных    данных,    которые

включают:  фамилию,  имя,  отчество,  год,  месяц, дату и место рождения,

место  жительства,  паспортные  данные, данные свидетельства о заключении

(расторжении)   брака,  семейном  положении,  иные  персональные  данные,

представляемые  мной  в  целях участия в подпрограмме "Обеспечение жильем

молодых    семей"    федеральной    целевой    программы    "Жилище"   на

2011 - 2015 годы  (далее  -  Подпрограмма) и получения социальной выплаты

на  приобретение  жилого  помещения  или создание объекта индивидуального

жилищного  строительства,  а также персональных данных несовершеннолетних

членов моей семьи:

1._______________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., родственные отношения)

2._______________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., родственные отношения)

3._______________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., родственные отношения)

     Обработка  моих  персональных данных включает в себя систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

обезличивание,  блокирование,  распространение  (в  том  числе передачу),

уничтожение.  Обработка  персональных  данных  может осуществляться как с

использованием, так и без использования средств автоматизации.

     Передача     персональных    данных    государственному    заказчику

Подпрограммы,   координатору  областной  целевой  программы  "Обеспечение

жильем  молодых  семей  на  2011 - 2015 годы",  исполнителям  программных

мероприятий  разрешается  на  период участия моей семьи в Подпрограмме до

момента  получения  социальной  выплаты  на приобретение жилого помещения

или создание объекта индивидуального жилищного строительства.

     Согласие  может  быть отозвано мною в любое время на основании моего

письменного заявления.

____________________ ___________________ ________________________________

       (дата)             (подпись)                 (расшифровка)