Приложение 1. Запрос о предоставлении информации

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления Администрацией
Судиславского муниципального
района муниципальной услуги
"Предоставление информации
об организации общедоступного и
бесплатного начального общего,
основного общего, среднего общего
образования, а также дополнительного
образования в муниципальных
общеобразовательных организациях
Судиславского муниципального района"

           Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги

                                        В Отдел образования администрации

                                   Судиславского муниципального района от

                                   ______________________________________

                                    (Ф.И.О., место жительства заявителя,

                                   телефон, _____________________________

                               ЗАПРОС

                      о предоставлении информации

     Прошу предоставить мне информацию по вопросу _______________________

_________________________________________________________________________

                        (тематика запроса)

     О принятом решении прошу проинформировать меня _____________________

_________________________________________________________________________

                       (способ информирования)

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О    персональных    данных",    даю    согласие   на  обработку  (сбор,

систематизацию,    накопление,    хранение,    уточнение,  использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение)  сведений,  указанных  в  настоящем  заявлении и прилагаемых

документах,  с  целью  выдачи  информации об организации общедоступного и

бесплатного  начального  общего,  основного  общего,  среднего  (полного)

общего  образования,  а также дополнительного образования в муниципальных

общеобразовательных учреждениях Судиславского муниципального района.

     Мне  известно,  что  данное  согласие  может  быть  отозвано  мною в

письменной форме.

"____" _______________ 20__ года Подпись ______________________

Регистрационный номер заявления _____________________________ *

_____________________________________ * _____________________ *

  (Ф.И.О. должностного лица, (подпись) принявшего заявление)

     * Заполняется      должностным  лицом,  ответственным  за  прием   и

регистрацию  документов,  в  случае  личного  обращения заявителя в Отдел

образования.