Приложение. Заявление о предоставлении единовременного пособия на потребительские нужды участнику государственной программы Костромской области "Оказание содействия добровольному переселению в Костромскую область соотечественников, проживающих за рубежом, на 2013 - 2018 годы"

Приложение
к порядку
предоставления в 2015 году дополнительных гарантий
участникам государственной программы Костромской области
"Оказание содействия добровольному переселению
в Костромскую область соотечественников,
проживающих за рубежом, на 2013 - 2018 годы"

ФОРМА

                                       В департамент по труду и занятости

                                            населения Костромской области

                                         (ОГКУ "Центр занятости населения

                                                                       по

                                        _________________________району")

                                       от _______________________________

                                        _________________________________

                                        документ, удостоверяющий личность

                                           (серия, номер, кем выдан, дата

                                       выдачи):__________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                       телефон:__________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предоставлении единовременного пособия на потребительские

   нужды участнику государственной программы Костромской области

    "Оказание содействия добровольному переселению в Костромскую

       область соотечественников, проживающих за рубежом,

                      на 2013 - 2018 годы"

     В  соответствии  с  постановлением администрации Костромской области

от    13 мая  2015  N 185-а  "Об  утверждении  порядка  предоставления  в

2015 году  дополнительных  гарантий  участникам государственной программы

Костромской  области  "Оказание  содействия  добровольному  переселению в

Костромскую    область  соотечественников,  проживающих  за  рубежом,  на

2013 - 2018 годы"   прошу  предоставить  мне  единовременное  пособие  на

потребительские    нужды   как  участнику  Государственной  программы  по

оказанию  содействия  добровольному  переселению  в  Российскую Федерацию

соотечественников,  проживающих  за  рубежом,  поставленному  на  учет на

территории    Костромской  области  после  1 января  2013 года,  имеющему

квалификацию, востребованную на рынке труда Костромской области.

     Прошу  перечислить  единовременное  пособие на потребительские нужды

на  счет  N ________________________________________________,  открытый в

________________________________________________________________________.

     (указываются реквизиты счета, наименование кредитной организации)

     С    условиями    предоставления    единовременного    пособия    на

потребительские нужды ознакомлен(а):

     __________ ______________________________ ____________________

       (дата)    (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)

     Даю   согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных   данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

__________ _____________________________ _____________________

  (дата)   (фамилия, инициалы заявителя)  (подпись заявителя)

Подпись специалиста ________________ _________________________

                       (подпись)         (фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

                              Расписка

От ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

принято заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

Подпись специалиста ___________________________