Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги для физического лица

Приложение N 4
к административному регламенту
"Предоставление разрешения
на отклонение от предельных
параметров разрешенного
строительства, реконструкции
объектов капитального
строительства на территории
городского округа город
Волгореченск Костромской области"

                          Форма заявления

     о предоставлении муниципальной услуги для физического лица

                                   В комиссию по подготовке проекта

                                   Правил землепользования

                                   и застройки городского округа

                                   город Волгореченск Костромской области

                                   от ___________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                   Наименование и реквизиты документа

                                   удостоверяющего личность: ____________

                                   ______________________________________

                                   проживающего по адресу: ______________

                                   тел. _________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать разрешение    на отклонение от предельных    параметров

разрешенного    строительства,   реконструкции    объектов   капитального

строительства ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (обоснование    того,    что  отклонения  от  предельных  параметров

допустимы   по  архитектурным  требованиям,  требованиям  безопасности  -

экологическим,    санитарно-гигиеническим,  противопожарным,  гражданской

обороны    и   предупреждения  чрезвычайных  ситуаций,  иным  требованиям

безопасности,  определяемым  техническими  регламентами (до их принятия -

строительными  нормами  и  правилами,  иными  нормативно  -  техническими

документа

     по адресу: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Правоустанавливающих документов на земельный участок _______________

     Правоустанавливающих     документов    на    объекты    капитального

строительства ___________________________________________________________

     Общая  информация о планируемых отклонениях от предельных параметров

разрешенного    строительства,    реконструкции    объектов  капитального

строительства:  (высоты  построек,  процента  застройки участка, отступов

построек от границ участка и т.п.) ______________________________________

"___" _______________________ 20___ г. _____________ (__________________)

.           (дата)                       (подпись)          (Ф.И.О.)

     Способ получения результатов муниципальной услуги:

________________ почтовое отправление ______________ личное получение

         Согласие на обработку персональных данных (Для физических лиц)

     Даю    согласие    оператору  персональных  данных  -  Администрации

городского  округа  город  Волгореченск  Костромской области (юридический

адрес  - 156901, Костромская область, г. Волгореченск, ул. Имени 50-летия

Ленинского  Комсомола,  дом 4)  на  обработку  моих персональных данных с

целью оформления документов.

     Действия   с  моими  персональными  данными  включают  в  себя  сбор

персональных    данных,   их  накопление,  систематизацию  и  хранение  в

Администрации  городского  округа город Волгореченск Костромской области,

их    уточнение   (обновление,  изменение)  при  необходимости  в  случае

повторного обращения в

     Администрацию   городского  округа  город  Волгореченск  Костромской

области, использование для подготовки документов.

     Согласие  распространяется  на  следующую  информацию:  мои фамилия,

имя,  отчество,  год,  месяц,  день рождения, адрес, телефон, электронная

почта, другая информация, относящаяся к моей личности.

     Согласие  действует  на  период  не  более  10 лет и прекращается по

моему    письменному    заявлению,    содержание   которого  определяется

Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" ____________________ 20___ г.

_______________ _________________________________________

   (подпись)                    (Ф.И.О.)

     Документы приняты на рассмотрение: _________________________________