Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение
Приложение
к приказу
департамента имущественных
и земельных отношений
Костромской области
от 18 мая 2015 г. N 18-од
Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению
информации из реестра
государственного имущества
Костромской области
Директору департамента
имущественных и земельных
отношений Костромской области
ул. Калиновская, д. 38
г. Кострома, 156013
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _________________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О. заявителя)
паспорт серии _______________ N ________________________________________,
_________________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___" ____________ _____ г. ______________________________________,
(когда и кем выдан, код подразделения)
_________________________________________________________________________
проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________
(полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)
_________________________________________________________________________
контактный телефон
________________________________________________________________________,
действующий(ая) по доверенности
_________________________________________________________________________
(реквизиты документа)
по иным основаниям _____________________________________________________,
(наименование и реквизиты документа)
от имени _______________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу: _____________________________________________
(полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)
паспорт серии _______________ N ________________________________________,
_________________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___" ____________ _____ г. ______________________________________,
(когда и кем выдан, код подразделения)
________________________________________________________________________.
Прошу предоставить информацию из реестра государственного имущества
Костромской области на
(нужное отметить в квадрате):
/--\ /--\ /--\ /--\
| | жилой дом | | помещение | | гараж | | земельный участок
\--/ \--/ \--/ \--/
/--\ /--\ /--\
| | квартиру | | нежилое здание | | транспортное средство
\--/ \--/ \--/
/--\
| | иное (наименование объекта) ________________________________________
\--/ ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
основные характеристики (для объектов недвижимого имущества):
общая площадь: ____________ кв. м (га) жилая: ____________ кв. м
иное: ___________________________________________________________________
(протяженность, объем, др. значение,
единица измерения - м, куб. м, др.)
кадастровый (условный) номер: ___________________________________________
расположенный по адресу: ________________________________________________
____________________________________________ Лит. БТИ: __________________
основные характеристики (для транспорта):
марка: _____________________________ модель: ____________________________
иное: ___________________________________________________________________
государственный регистрационный номер: __________________________________
Способ получения результатов услуги
(нужное отметить в квадрате):
/--\ /--\
| | Почтовое отправление | | Личное обращение
\--/ \--/
"___" ________ 201 __ г. _____________________________ __________________
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
Даю согласие Департаменту на обработку персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении, и персональных данных, связанных с
предоставлением испрашиваемой государственной услуги, то есть их сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание,
блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
"___" ________ 201 __ г. _____________________________ __________________
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
Документы представлены в полном объеме в соответствии с пунктом 10
Административного регламента.
Проверил специалист ________________________________________________
Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению
информации из реестра
государственного имущества
Костромской области
Директору департамента
имущественных и земельных
отношений Костромской области
ул. Калиновская, д. 38
г. Кострома, 156013
ЗАЯВЛЕНИЕ
_________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
_________________________________________________________________________
ОГРН ____________________________________,
действующего на основании:
/--\
| | устава
\--/
/--\
| | положения
\--/
/--\
| | иное (указать вид документа) _________________________________,
\--/
зарегистрированного _____________________________________________________
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
_________________________________________________________________________
Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица
________________________________________ от "___" _____________ 20 __ г.,
(наименование и реквизиты документа)
выдан "___" ____________ 20 __ г. _______________________________________
(когда и кем выдан)
Адрес (место нахождения):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
В лице __________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. представителя полностью)
_________________________________________________________________________
паспорт серии _______________ N ________________________________________,
_________________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___" ____________ _____ г. ______________________________________,
(когда и кем выдан, код подразделения)
_________________________________________________________________________
контактный телефон ______________________________________________________
действующий от имени юридического лица:
/--\
| | без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от
\--/ имени юридического лица без доверенности в силу закона или
учредительных документов)
/--\
| | на основании доверенности _________________________________________
\--/ (реквизиты документа)
/--\
| | по иным основаниям _________________________________________________
\--/ (наименование и реквизиты документа)
Прошу предоставить информацию из реестра государственного имущества
Костромской области на
(нужное отметить в квадрате):
/--\ /--\ /--\ /--\
| | жилой дом | | помещение | | гараж | | земельный участок
\--/ \--/ \--/ \--/
/--\ /--\ /--\
| | квартиру | | нежилое здание | | транспортное средство
\--/ \--/ \--/
/--\
| | иное (наименование объекта) ________________________________________
\--/ ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
основные характеристики (для объектов недвижимого имущества):
общая площадь: ____________ кв. м (га) жилая: ____________ кв. м
иное: ___________________________________________________________________
(протяженность, объем, др. значение,
единица измерения - м., куб. м., др.)
кадастровый (условный) номер ____________________________________________
расположенный по адресу: ________________________________________________
____________________________________________ Лит. БТИ: __________________
основные характеристики (для транспорта):
марка: _____________________________ модель: ____________________________
иное: ___________________________________________________________________
государственный регистрационный номер: __________________________________
Способ получения результатов услуги
(нужное отметить в квадрате):
/--\ /--\
| | Почтовое отправление | | Личное обращение
\--/ \--/
"___" _________ 201 __ г. ____________________________ __________________
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
Даю согласие Департаменту на обработку персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и персональных данных, связанных с
предоставлением испрашиваемой государственной услуги, то есть их сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание,
блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
"___" ________ 201 __ г. _____________________________ __________________
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
Документы представлены в полном объеме в соответствии с пунктом 10
Административного регламента.
Проверил специалист ________________________________________________
|
<< Назад |
||
|
Содержание Приказ департамента имущественных и земельных отношений Костромской области от 18 мая 2015 г. N 18-од "О внесении изменений... |