Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе на предоставление грантов на строительство, реконструкцию комплексов (ферм) и объектов для молочного скотоводства

Приложение N 1
к порядку
предоставления грантов
на строительство, реконструкцию
комплексов (ферм) и объектов для
молочного скотоводства
в 2015 - 2017 годах

ФОРМА

                              ЗАЯВКА

                  на участие в конкурсном отборе

             на предоставление грантов на строительство,

             реконструкцию комплексов (ферм) и объектов

                    для молочного скотоводства

Заявитель________________________________________________________________

                 (полное и сокращенное (если имеется) наименование)

адрес регистрации________________________________________________________

                (наименование сельского поселения, муниципального района)

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество руководителя)

_________________________________________________________________________

ОГРН_____________________________________________________________________

ИНН______________________________________________________________________

Расч./счет_______________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

Кор./счет________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Телефон__________________________________________________________________

Факс ____________________________________________________________________

Электронный адрес________________________________________________________

Прошу допустить__________________________________________________________

                                      (наименование)

к участию в конкурсном отборе на получение  грантов   на   строительство,

реконструкцию комплексов (ферм) и объектов  для молочного  скотоводства в

2015 - 2017 годах.

     1. С условиями участия в конкурсном отборе ознакомлен и согласен.

     2. В случае признания получателем гранта обязуюсь:

     заключить  соглашение  с  департаментом  агропромышленного комплекса

Костромской области;

     использовать    грант   по  целевому  назначению  в  соответствии  с

бизнес-планом  в  течение 18 месяцев со дня поступления средств на счет и

использовать  имущество,  закупаемое  за  счет  гранта,  исключительно на

развитие и деятельность получателя;

     представлять  отчетность  о  расходовании  средств  гранта  в сроки,

установленные в соглашении.

     3. Документы на _________ листах прилагаются.

     Согласен  на обработку персональных данных, а также на осуществление

департаментом  агропромышленного  комплекса Костромской области действий,

связанных  с  обращением  в  иные  государственные органы о представлении

сведений  о  заявителе,  имеющихся  у  таких  органов,  в целях и объеме,

необходимых    для    предоставления  грантов,  предусмотренных  порядком

предоставления  грантов на строительство, реконструкцию комплексов (ферм)

и объектов для молочного скотоводства в 2015 - 2017 годах.*

_________________________________________ "___" _____________ 20__ г.

             (Ф.И.О., подпись)            (дата представления заявки)

М.П.

_________________________________________ "___" _____________ 20__ г.

      (Ф.И.О., должность, подпись            (дата приема заявки)

      представителя департамента

      агропромышленного комплекса

         Костромской области,

          принявшего документ)

________________________

* Заполняется в случае обращения индивидуального предпринимателя.