Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
департамента
социальной защиты населения,
опеки и попечительства
Костромской области
от 21 мая 2015 г. N 251

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления департаментом социальной защиты
населения, опеки и попечительства
Костромской области государственной услуги
по назначению лицам, не подлежащим обязательному
социальному страхованию, ежемесячного пособия
по уходу за ребенком

                                         В ОГКУ "Центр социальных выплат"

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   адрес регистрации: ___________________

                                   ______________________________________

                                     (область, район, населенный пункт,

                                            улица, дом, квартира)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   адрес фактического проживания: _______

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   тел. _________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _________________________________________________________________

                            (ФИО полностью)

в  соответствии   с   Федеральным  законом   от 19 мая  1995 года N 81-ФЗ

"О    государственных   пособиях  гражданам,  имеющим  детей"       прошу

назначить     мне       ежемесячное      пособие  по  уходу  за  ребенком

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. ребенка, год рождения)

СНИЛС ____________________________ ИНН _____________________________,

     (поля СНИЛС и ИНН заполняются при согласии на запрос необходимых

          документов по каналам межведомственного взаимодействия)

     Перечень предоставляемых мною документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  случае  обращения  заявителей,  установленных  абзацем  7 части 1

статьи 13    Федерального    закона    от  19 мая  1995 года  N 81-ФЗ  "О

государственных  пособиях гражданам, имеющим детей" (другие родственники,

фактические  осуществляющие  уход за ребенком), представляются документы,

подтверждающие соответствующий статус: __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ доставки выплаты (почтой или через кредитную организацию): __

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      реквизиты для доставки (отделение связи, кредитная организация,

                             номер счета)

     Уведомление  о  назначении  компенсации  прошу  не  высылать / прошу

выслать  почтовым  отправлением,  в  электронной форме через региональную

информационную  систему "Единый портал Костромской области", уведомить по

телефону

                         (нужное подчеркнуть).

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: вид _______________ серия, номер ______________ дата выдачи _______________________ выдан _________________________________________ Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: __________________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего __________________________________________________________________ полномочия законного представителя или доверенного лица)

     Обязуюсь    извещать    ОГКУ  "Центр  социальных  выплат"  обо  всех

изменениях,  влекущих  за  собой  изменение в назначении и предоставлении

мер  социальной  поддержки,  в  течение  одного  месяца после наступления

изменений.

     Я    проинформирован   (а),  что  при  представлении  мною  неверных

сведений,  не  уведомлении  (несвоевременном  уведомлении) об изменениях,

влияющих  на  размер  компенсации  и на право её получения, я буду обязан

(а) возместить незаконно полученные денежные суммы.

     Дата ________________ Подпись ________________

     Даю  согласие  на  обработку содержащихся в настоящем заявлении моих

персональных  данных, и персональных данных моего ребенка (детей) то есть

их    сбор,    хранение,  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

   _____________ _____________________________ ___________________

       (дата)    (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)

     Регистрационный номер заявления: ________________________

     Дата приема заявления: "____" ______________ 20___ г.

     Подпись специалиста ______________________________