Приложение N 5. Расписка в получении документов

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства Костромской
области государственной услуги
по назначению субсидий на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг,
в том числе в электронном виде

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                                        (ФИО)

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                                        адрес

                               РАСПИСКА

                          в получении документов

ФИО _____________________________________________________________________

город __________, _________________________ улица ______________________,

дом ____________, квартира N ____________________________________________

     Перечень представленных документов: _______________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

     Дата получения документов __________________________________________

     Перечень   документов,  которые будут получены   по межведомственным

запросам: ______________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление: ________ (подпись) ______