Приложение 4. Заявление о предоставлении дубликата лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Приложение 4

                                                               УТВЕРЖДЕНА

                                        приказом департамента образования

                                              и науки Костромской области

                                        от "___" ____________ 2015 N ____

                                                                    Форма

                      Департамент образования и науки Костромской области

                             (наименование лицензирующего органа)

                               Заявление

      о предоставлении дубликата лицензии (временной лицензии) на

            осуществление образовательной деятельности

     Прошу    предоставить  дубликат  лицензии  (временной  лицензии)  на

осуществление  образовательной  деятельности (и (или) приложения N ____ к

лицензии    (временной    лицензии)    на  осуществление  образовательной

деятельности,  от  "___"  _________  20___ г.,  N  ____, серия _________,

номер бланка _______

_________________________________________________________________________

  (указываются    реквизиты    лицензии    (временной    лицензии)  на

               осуществление образовательной деятельности)

выданной ________________________________________________________________

                   (наименование    лицензирующего   органа)

в связи с  (указывается основание для выдачи дубликата, исключив лишнее):

	утратой лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения к лицензии;
	порчей лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения к лицензии <*>.

     Полное  и  (в  случае, если имеется) сокращенное наименование (в том

числе фирменное наименование лицензиата) юридического лица ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указывается лицензиатом, являющимся юридическим лицом)

     Сведения о лицензиате, являющимся индивидуальным предпринимателем:

     Фамилия,  имя,  отчество  (в  случае  если  имеется) индивидуального

предпринимателя: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Данные  документа,  удостоверяющего  его  личность  (паспорт: серия,

номер, кем и когда выдан): ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Место нахождения лицензиата: _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается  место  нахождения  юридического лица, место жительства

                    индивидуального предпринимателя)

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности лицензиата: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Организационно-правовая форма лицензиата ___________________________

_________________________________________________________________________

     Основной    государственный    регистрационный    номер   лицензиата

(юридического лица или индивидуального предпринимателя) (ОГРН) __________

_________________________________________________________________________

     Данные    документа,    подтверждающего  факт  внесения  сведений  о

юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц: _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются  реквизиты  свидетельства  о  внесении записи в ЕГРЮЛ с

указанием  адреса места нахождения органа, осуществившего государственную

регистрацию  (в  случае  внесения изменений в действующую редакцию устава

указываются  реквизиты  всех соответствующих свидетельств (листов записи)

о  внесении  записи  в  ЕГРЮЛ с указанием адреса места нахождения органа,

           осуществившего государственную регистрацию)

     Данные    документа,   подтверждающего  факт  внесения  сведений  об

индивидуальном    предпринимателе    в    Единый  государственный  реестр

индивидуальных предпринимателей: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются  реквизиты  свидетельства  о  внесении записи в ЕГРИП с

указанием  адреса места нахождения органа, осуществившего государственную

регистрацию  (в  случае  внесения  изменений  сведений  об ИП указываются

реквизиты  всех  соответствующих  свидетельств (листов записи) о внесении

записи    в    ЕГРИП    с   указанием  адреса  места  нахождения  органа,

            осуществившего государственную регистрацию)

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ____________________

_________________________________________________________________________

     Данные документа о постановке лицензиата в налоговом органе: _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются  код  причины  и  дата  постановки на учет лицензиата в

налоговом  органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет

                              лицензиата)

     Реквизиты  документа, подтверждающего уплату государственной пошлины

лицензиатом  за предоставление дубликата лицензии (временной лицензии) на

осуществление образовательной деятельности ______________________________

_________________________________________________________________________

     Номер телефона (факса) лицензиата __________________________________

     Адрес электронной почты лицензиата _________________________________

     Информацию  по  вопросам  лицензирования предоставлять в электронной

форме (да/нет) __________________________________________________________

     Прошу    направить    дубликат   лицензии  (временной  лицензии)  на

осуществление    образовательной    деятельности    и   (или)  приложения

(приложений) к ней в форме электронного документа: (да/нет) _____________

     Дата заполнения "___" ____________ 20___ г.

_________________________ _______________________ _______________________

 (должность руководителя   (подпись руководителя  (фамилия, имя, отчество

     лицензиата или           лицензиата (ИП)           (при наличии)

  иного лица, имеющего        или иного лица,           руководителя

  право действовать от        имеющего право           лицензиата (ИП)

    имени лицензиата)          действовать от          или иного лица,

                              имени лицензиата)         имеющего право

                                                    действовать от имени

                                                        лицензиата)

     <*>  В  случае  порчи лицензии (временной лицензии) на осуществление

образовательной  деятельности и (или) приложения к лицензии к заявлению о

предоставлении  дубликата  лицензии (временной лицензии) на осуществление

образовательной  деятельности  прилагается  испорченный  бланк лицензии и

(или) приложения к лицензии.