Приложение 7. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности

Приложение 7

                                                               УТВЕРЖДЕНА

                                        приказом департамента образования

                                              и науки Костромской области

                                        от "___" ____________ 2015 N ____

                                                                    Форма

                      Департамент образования и науки Костромской области

                             (наименование лицензирующего органа)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   о  предоставлении  сведений  из  реестра  лицензий  на осуществление

                    образовательной деятельности

     Прошу  предоставить  сведения  из  реестра лицензий на осуществление

образовательной деятельности

      - о юридическом лице: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается    полное   и  (в  случае,  если  имеется)  сокращенное

наименование    (в    том    числе   фирменное  наименование  лицензиата)

                        юридического лица)

      - об индивидуальном предпринимателе:

     Сведения о лицензиате, являющемся индивидуальным предпринимателем:

     Фамилия,  имя,  отчество  (в  случае  если  имеется) индивидуального

предпринимателя: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     в виде (нужное указать, исключив лишнее):

	выписки из реестра лицензий;
	копии акта лицензирующего органа о принятом решении.
В случае отсутствия в реестре лицензий сведений о лицензии (лицензиях) или при невозможности определения конкретного лицензиата:
	справки об отсутствии запрашиваемых сведений.

     Место нахождения лицензиата: _______________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается  место  нахождения  юридического лица, место жительства

                 индивидуального предпринимателя)

     Полное  и  (в случае, если имеется) сокращенное наименование филиала

лицензиата<*> ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Место нахождения филиала лицензиата <*>: ___________________________

_________________________________________________________________________

     Основной  государственный регистрационный номер лицензиата (ОГРНЮЛ /

ОГРНИП) _________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) <**>: ______________

_________________________________________________________________________

     Номер  телефона  (факса) руководителя юридического лица, физического

лица ____________________________________________________________________

     Адрес  электронной почты руководителя юридического лица, физического

лица ____________________________________________________________________

     Прошу  направить  сведения  из  реестра  лицензий  на  осуществление

образовательной деятельности в форме электронного документа: (да/нет) ___

_________________________________________________________________________

     Дата заполнения "___" ______________ 20___ г.

_________________________ _______________________ _______________________

 (должность руководителя   (подпись руководителя  (фамилия, имя, отчество

    юридического лица)       юридического лица        (при наличии)

                             (физического лица)        руководителя

                                                     юридического лица

                                                    (физического лица)

М.П.

     <*>  Данный  раздел заполняется заявителем, если необходимо получить

сведения    из    реестра    лицензий  на  осуществление  образовательной

деятельности  о  лицензиате  в  части  его филиала (филиалов) с указанием

информации отдельно по каждому филиалу.

     <**> Данный раздел необязателен для заполнения заявителем.