Приложение 3. Заявление о переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Информация об изменениях:

Приказом департамента образования и науки Костромской области от 11 апреля 2017 г. N 874 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
(с изменениями от 15 марта, 11 апреля 2017 г.)

                                                               УТВЕРЖДЕНА

                                        приказом департамента образования

                                              и науки Костромской области

                                        от "___" ____________ 2015 N ____

                                                                    Форма

                      Департамент образования и науки Костромской области

                             (наименование лицензирующего органа)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

  о  переоформлении  лицензии  (временной  лицензии)  на осуществление

                     образовательной деятельности

     Прошу  переоформить  лицензию  (временную лицензию) на осуществление

образовательной деятельности (и (или) приложение(я)  к  лицензии N _____,

N бланка приложения) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (указываются реквизиты приложения к лицензии)

от "___" ___________ 20__ г., N ____ серия _________, номер бланка _____,

        (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на

              осуществление образовательной деятельности)

выданную ________________________________________________________________

                  (наименование    лицензирующего   органа)

в  связи  с  (указывается   основание   для   переоформления  лицензии на

осуществление образовательной деятельности) (выбрать, лишнее удалить):

Основание для переоформления
а) реорганизацией лицензиата в форме преобразования <*>	Указывается наименование реорганизованной образовательной организации <**>	Указываются реквизиты лицензии (ий), выданной (ых) реорганизованному (ым) лицензиату (ам) <**>	Указывается наименование лицензирующего (их) органа (ов), выдавшего (их) лицензию (и) реорганизованному (ым) лицензиату (ам) <**>
б) реорганизацией лицензиата в форме присоединения <*>
в) реорганизацией лицензиата в форме слияния <*>
г) изменением наименования лицензиата; (указать изменение наименования с какого на какое)
д) изменением адреса места нахождения лицензиата; (указать изменение адреса с какого на какой)
е) изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиатом в части: - дополнения адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности, не указанного (ых) в приложении (ях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности; - прекращения образовательной деятельности по одному адресу (или нескольким адресам) места (мест) ее осуществления, указанному (ым) в приложении (ях) к лицензии на осуществлении образовательной деятельности;
ж) изменением перечня образовательных услуг, в части: - дополнения сведениями о новых образовательных программах, не указанных в приложении (ях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности; - прекращения образовательной деятельности по образовательной (ым) программе (ам), указанной (ым) в приложении (ях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;
з) намерением лицензиата осуществлять образовательную деятельность в филиале, не указанном в лицензии на осуществление образовательной деятельности;
и) изменением наименований образовательных программ, указанных в приложении к лицензии на осуществление образовательной деятельности, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки, предусмотренными частью 8 статьи 11 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. N 273 -ФЗ "Об образовании в Российской Федерации"; к) установлением бессрочного действия лицензии л) в целях приведения образовательной деятельности в соответствие с Федеральным законом от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации"

     Полное  и  (в  случае, если имеется) сокращенное наименование (в том

числе фирменное наименование лицензиата) ________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается    полное   и  (в  случае,  если  имеется)  сокращенное

       наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата)

     Организационно-правовая форма лицензиата ___________________________

_________________________________________________________________________

     Место нахождения лицензиата ________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указывается адрес места нахождения лицензиата)

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности лицензиата _________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются    адрес    (адреса)    места    (мест)   осуществления

 образовательной деятельности лицензиата, за исключением адреса (адресов)

         места (мест) осуществления образовательной деятельности по

      дополнительным  профессиональным программам, основным программам

                        профессионального обучения)

     Адрес    (адреса),    по    которому   (которым)  лицензиат  намерен

осуществлять образовательную деятельность<***> __________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются  только сведения о новом (новых) адресе (адресах) места

    осуществления лицензируемой деятельности, не указанном в лицензии)

     Адрес    (адреса),  по  которому  (которым)  лицензиатом  прекращена

образовательная    деятельность,    и  дата,  с  которой  она  фактически

прекращена <***>:

Сведения об адресе (адресах) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата, по которому (ым) прекращена образовательная деятельность	Дата фактического прекращения осуществления образовательной деятельности
1.
2.

     Сведения  об  образовательной  услуге  по реализации образовательной

программы, оказание которой прекращено <***>: ___________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается   наименование  образовательной  программы,  реализация

                    которой лицензиатом прекращена)

     Основной  государственный  регистрационный  номер  юридического лица

(ОГРН) __________________________________________________________________

     Данные    документа,    подтверждающего  факт  внесения  сведений  о

юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются  реквизиты  свидетельства  о  внесении  записи в Единый

государственный    реестр   юридических  лиц  с  указанием  адреса  места

нахождения  органа,  осуществившего государственную регистрацию, в случае

внесения   изменений  в  действующую  редакцию  учредительного  документа

(устава)  указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств (листов

записи)  о  внесении  записи  в Единый государственный реестр юридических

лиц    с    указанием  адреса  места  нахождения  органа,  осуществившего

                      государственную регистрацию)

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ____________________

_________________________________________________________________________

     Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются  код  причины  и  дата  постановки на учет лицензиата в

налоговом  органе  и  реквизиты  свидетельства  о постановке на налоговый

                             учет лицензиата)

     Сведения  о  гражданах, являющихся учредителями соискателя лицензии,

планирующего    осуществлять  образовательную  деятельность  по  основным

программам  профессионального  обучения  для  работы  в  качестве частных

детективов,    частных    охранников  и  дополнительным  профессиональным

программам    руководителей    частных   охранных  организаций,  а  также

гражданах,    являющихся    учредителями    (участниками)    организаций,

выступающих  в  качестве  учредителей  соискателя  лицензии, планирующего

осуществлять    образовательную    деятельность  по  основным  программам

профессионального  обучения  для  работы  в  качестве частных детективов,

частных    охранников    и   дополнительным  профессиональным  программам

руководителей частных охранных организаций ______________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются  сведения,  подтверждающие их соответствие требованиям,

предусмотренным  статьей 15.2  Закона  Российской  Федерации  от 11 марта

1992 г   N 2487-1  "О  частной  детективной  и  охранной  деятельности  в

                           Российской Федерации")

    НА ПРАВО ОКАЗЫВАТЬ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ УСЛУГИ ПО РЕАЛИЗАЦИИ СЛЕДУЮЩИХ

                        ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ПРОГРАММ

  (перечень образовательных программ) (нужное указать, исключив лишнее):

> основной общеобразовательной программы дошкольного образования:
Вид образования	Уровень образования
общее образование	дошкольное образование
> основной общеобразовательной программы начального общего образования:
Вид образования	Уровень образования
общее образование	начальное общее образование
> основной общеобразовательной программы основного общего образования:
Вид образования	Уровень образования
общее образование	основное общее образование
> основной общеобразовательной программы среднего общего образования:
Вид образования	Уровень образования
общее образование	среднее общее образование

> основной профессиональной образовательной программы среднего профессионального образования - программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих:

N п/п	Вид образования	Уровень образования	Коды профессий и направлений подготовки квалифицированных рабочих, служащих	Наименования профессий и направлений подготовки квалифицированных рабочих, служащих	Присваиваемые по профессиям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5	6
1.	профессиональное образование	среднее профессиональное образование
2.

> основной профессиональной образовательной программы среднего профессионального образования - программы подготовки специалистов среднего звена:

N п/п	Вид образования	Уровень образования	Коды специальностей и направлений подготовки специалистов среднего звена	Наименования специальностей и направлений подготовки специалистов среднего звена	Присваиваемые по специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5	6
1.	профессиональное образование	среднее профессиональное образование
2.

> основной программы профессионального обучения - программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих:

N п/п	Вид образования	Код	Наименование профессий рабочих, должностей служащих
1	2	3	4
1.	профессиональное обучение
2.

> основной программы профессионального обучения - программы переподготовки рабочих, служащих:

N п/п	Вид образования	Код	Наименование профессий рабочих, должностей служащих
1	2	3	4
1.	профессиональное обучение
2.

> основной программы профессионального обучения - программы повышения квалификации рабочих, служащих:

N п/п	Вид образования	Код	Наименование профессий рабочих, должностей служащих
1	2	3	4
1.	профессиональное обучение
2.

> дополнительных общеобразовательных программ - дополнительных общеразвивающих программ:

Вид образования	Подвид образования
дополнительное образование	дополнительное образование детей и взрослых

> дополнительных общеобразовательных программ - дополнительных предпрофессиональных программ:

Вид образования	Подвид образования
дополнительное образование	дополнительное образование детей и взрослых

> дополнительных профессиональных программ повышения квалификации:

Вид образования	Подвид образования
дополнительное образование	дополнительное профессиональное образование

> дополнительных профессиональных программ профессиональной переподготовки:

Вид образования	Подвид образования
дополнительное образование	дополнительное профессиональное образование

                   СВЕДЕНИЯ О ФИЛИАЛЕ (АХ) ЛИЦЕНЗИАТА

                   (заполняются при наличии филиала)

           (сведения указываются по каждому филиалу отдельно)

     Полное  и  (в случае, если имеется) сокращенное наименование филиала

лицензиата <****> _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Место нахождения филиала лицензиата <****> _________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности лицензиатом в филиале ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес    (адреса)    филиала,   по  которому  (которым)  лицензиатом

прекращена    образовательная    деятельность,  и  дата,  с  которой  она

фактически прекращена <***>: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются только сведения о новом (новых) адресе (адресах) места

    осуществления лицензируемой деятельности, не указанном в лицензии)

     Адрес  (адреса)  филиала,  по  которому  (которым) лицензиат намерен

осуществлять образовательную деятельность <***> _________________________

_________________________________________________________________________

Сведения об адресе (адресах) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата, по которому (ым) прекращена образовательная деятельность	Дата фактического прекращения осуществления образовательной деятельности
1.
2.

     Данные  документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

по месту нахождения филиала _____________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается  код  причины  и  дата  постановки на учет лицензиата в

налоговом  органе,  реквизиты  уведомления  о  постановке  лицензиата  на

                            налоговый учет)

     Сведения  о  гражданах, являющихся учредителями соискателя лицензии,

планирующего    осуществлять  образовательную  деятельность  по  основным

программам  профессионального  обучения  для  работы  в  качестве частных

детективов,    частных    охранников  и  дополнительным  профессиональным

программам    руководителей    частных   охранных  организаций,  а  также

гражданах,    являющихся    учредителями    (участниками)    организаций,

выступающих  в  качестве  учредителей  соискателя  лицензии, планирующего

осуществлять    образовательную    деятельность  по  основным  программам

профессионального  обучения  для  работы  в  качестве частных детективов,

частных    охранников    и   дополнительным  профессиональным  программам

руководителей частных охранных организаций ______________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются  сведения,  подтверждающие их соответствие требованиям,

предусмотренным  статьей 15.2  Закона  Российской  Федерации  от 11 марта

1992 г   N 2487-1  "О  частной  детективной  и  охранной  деятельности  в

                          Российской Федерации")

   НА  ПРАВО  ОКАЗЫВАТЬ  ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ УСЛУГИ В ФИЛИАЛЕ ПО РЕАЛИЗАЦИИ

СЛЕДУЮЩИХ  ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ  ПРОГРАММ  (указать  образовательные программы

 согласно приведенному выше перечню с соответствующими таблицами) <*****>

     РЕКВИЗИТЫ ДОКУМЕНТОВ, СВИДЕТЕЛЬСТВУЮЩИХ О СООТВЕТСТВИИ ЛИЦЕНЗИАТА

   ЛИЦЕНЗИОННЫМ    ТРЕБОВАНИЯМ    ПРИ    ОСУЩЕСТВЛЕНИИ  ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ

                              ДЕЯТЕЛЬНОСТИ:

N п/п	Сведения о документах, реквизиты которых необходимо указать	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
1.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта), в каждом из мест осуществления образовательной деятельности <******>
2.	Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности, в каждом из мест осуществления образовательной деятельности, заявленных к лицензированию <******>
3.	Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в случае если лицензиатом является образовательная организация) в каждом из мест осуществления образовательной деятельности, заявленных к лицензированию <******>
4.	Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств):
5.	Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну (при наличии образовательных программ)
6.	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности:

     Информацию  по  вопросам  лицензирования предоставлять в электронной

форме (да/нет) __________________________________________________________

     Номер телефона (факса) лицензиата __________________________________

     Номер телефона (факса) филиала лицензиата __________________________

     Адрес электронной почты лицензиата _________________________________

     Адрес электронной почты филиала лицензиата _________________________

     Дата заполнения "___" ____________ 20___ г.

_________________________ _______________________ _______________________

 (должность руководителя   (подпись руководителя  (фамилия, имя, отчество

     лицензиата или              лицензиата             (при наличии)

  иного лица, имеющего        или иного лица,           руководителя

  право действовать от        имеющего право             лицензиата

    имени лицензиата)          действовать от          или иного лица,

                              имени лицензиата)         имеющего право

                                                    действовать от имени

                                                        лицензиата)

М.П.

     В  форме  заявления лицензиатом заполняются разделы, строки, графы в

зависимости  от основания переоформления, лишние сведения, не относящиеся

к основанию, указанному в заявлении, из формы удаляются.

     <*>  При  переоформлении  лицензии  на осуществление образовательной

деятельности  в  связи  с реорганизацией в форме преобразования, слияния,

присоединения    в    заявлении    указываются    реквизиты  лицензий  на

осуществление    образовательной    деятельности    всех   реорганизуемых

юридических лиц.

     <**>   Данный  раздел  заполняется  лицензиатом  при  переоформлении

лицензии    на  осуществление  образовательной  деятельности  в  связи  с

реорганизацией    лицензиата    в  форме  преобразования,  присоединения,

слияния.    В   заявлении  о  переоформлении  лицензии  на  осуществление

образовательной  деятельности указываются новые сведения о лицензиате или

его правопреемнике.

     <***>  Данный  раздел  заполняется  лицензиатом  при  переоформлении

лицензии  в  случае изменения адреса (адресов) места (мест) осуществления

образовательной деятельности:

     -  при  намерении  осуществлять лицензируемую деятельность по адресу

места  ее  осуществления,  не  указанному  в  лицензии (дополнение адреса

(адресов)  места  (мест)  осуществления  образовательной деятельности, не

указанного(ых)    в    приложении(ях)    к    лицензии  на  осуществление

образовательной деятельности);

     -  при  прекращении  образовательной  деятельности  по одному адресу

(или  нескольким  адресам) места (мест) ее осуществления, указанному (ым)

в    приложении    (ях)   к  лицензии  на  осуществлении  образовательной

деятельности.

     <****> Информация указывается по каждому филиалу отдельно.

     <*****>    Заполняется    при    намерении  лицензиата  осуществлять

лицензируемую  деятельность  в  филиале,  не  указанном  в  лицензии; при

намерении  лицензиата  внести  изменения  в указанный в лицензии перечень

оказываемых  услуг,  составляющих  лицензируемый вид деятельности филиала

лицензиата.

     <******>    Заполняются    лицензиатом  при  намерении  осуществлять

лицензируемую    деятельность   по  адресу  места  ее  осуществления,  не

указанному    в    лицензии;  при  намерении  осуществлять  лицензируемую

деятельность    в   филиале,  не  указанном  в  лицензии;  при  намерении

лицензиата    оказывать    образовательные  услуги  по  реализации  новых

образовательных программ, не указанных в лицензии.