Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение 1

                                                               УТВЕРЖДЕНА

                                        приказом департамента образования

                                              и науки Костромской области

                                        от "___" ____________ 2015 N ____

                                                                    Форма

                                                  (для юридического лица)

                      Департамент образования и науки Костромской области

                             (наименование лицензирующего органа)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

 о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

     Прошу    предоставить   лицензию  на  осуществление  образовательной

деятельности ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

  наименование, в том числе фирменное наименование соискателя лицензии)

Организационно-правовая форма юридического лица: ________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица: _______________________________

_________________________________________________________________________

        (указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)

Адрес (адреса)  места (мест)  осуществления образовательной деятельности,

которую соискатель лицензии намерен осуществлять: _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

   деятельности  по  которому  (которым)  соискатель  лицензии  намерен

   осуществлять  образовательную  деятельность,  за  исключением адреса

   (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по

      дополнительным профессиональным программам, основным программам

                      профессионального обучения)

     Основной  государственный  регистрационный  номер  юридического лица

(ОГРН): _________________________________________________________________

     Данные    документа,    подтверждающего  факт  внесения  сведений  о

юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц: _______

_________________________________________________________________________

  (указываются  реквизиты  свидетельства  о  внесении  записи в Единый

государственный    реестр   юридических  лиц  с  указанием  адреса  места

нахождения  органа,  осуществившего государственную регистрацию (в случае

внесения  изменений  в  действующую редакцию устава указываются реквизиты

всех  соответствующих  свидетельств  (листов  записи) о внесении записи в

Единый государственный реестр  юридических  лиц  с указанием адреса места

нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию)

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ___________________

_________________________________________________________________________

     Данные   документа  о  постановке  соискателя  лицензии  на  учет  в

налоговом органе: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются  код  причины (КПП), дата постановки на учет, реквизиты

    свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

     Сведения  о  гражданах, являющихся учредителями соискателя лицензии,

планирующего    осуществлять  образовательную  деятельность  по  основным

программам  профессионального  обучения  для  работы  в  качестве частных

детективов,    частных    охранников  и  дополнительным  профессиональным

программам    руководителей    частных   охранных  организаций,  а  также

гражданах,    являющихся    учредителями    (участниками)    организаций,

выступающих  в  качестве  учредителей  соискателя  лицензии, планирующего

осуществлять    образовательную    деятельность  по  основным  программам

профессионального  обучения  для  работы  в  качестве частных детективов,

частных    охранников    и   дополнительным  профессиональным  программам

руководителей частных охранных организаций ______________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются  сведения,  подтверждающие их соответствие требованиям,

предусмотренным  статьей 15.2  Закона  Российской  Федерации  от 11 марта

1992 г   N 2487-1  "О  частной  детективной  и  охранной  деятельности  в

                        Российской Федерации")

     НА  ПРАВО  ОКАЗЫВАТЬ  ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ УСЛУГИ ПО РЕАЛИЗАЦИИ СЛЕДУЮЩИХ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ПРОГРАММ:* (нужное указать, исключив лишнее):

> основной общеобразовательной программы дошкольного образования:
Вид образования	Уровень образования
общее образование	дошкольное образование
> основной общеобразовательной программы начального общего образования:
Вид образования	Уровень образования
общее образование	начальное общее образование
> основной общеобразовательной программы основного общего образования:
Вид образования	Уровень образования
общее образование	основное общее образование
> основной общеобразовательной программы среднего общего образования:
Вид образования	Уровень образования
общее образование	среднее общее образование

> основной профессиональной образовательной программы среднего профессионального образования - программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих1:
N п/п	Вид образования	Уровень образования	Коды профессий и направлений подготовки квалифицированных рабочих, служащих	Наименования профессий и направлений подготовки квалифицированных рабочих, служащих	Присваиваемые по профессиям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5	6
1.	профессиональное образование	среднее профессиональное образование
2.

> основной профессиональной образовательной программы среднего профессионального образования - программы подготовки специалистов среднего звена1:
N п/п	Вид образования	Уровень образования	Коды специальностей и направлений подготовки специалистов среднего звена	Наименования специальностей и направлений подготовки специалистов среднего звена	Присваиваемые по специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5	6
1.	профессиональное образование	среднее профессиональное образование
2.

> основной программы профессионального обучения - программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих1:
N п/п	Вид образования	Код	Наименование профессий рабочих, должностей служащих
1	2	3	4
1.	профессиональное обучение
2.

> основной программы профессионального обучения - программы переподготовки рабочих, служащих1:
N п/п	Вид образования	Код	Наименование профессий рабочих, должностей служащих
1	2	3	4
1.	профессиональное обучение
2.

> основной программы профессионального обучения - программы повышения квалификации рабочих, служащих1:
N п/п	Вид образования	Код	Наименование профессий рабочих, должностей служащих
1	2	3	4
1.	профессиональное обучение
2.

> дополнительных общеобразовательных программ - дополнительных общеразвивающих программ:
Вид образования	Подвид образования
дополнительное образование	дополнительное образование детей и взрослых
> дополнительных общеобразовательных программ - дополнительных предпрофессиональных программ:
Вид образования	Подвид образования
дополнительное образование	дополнительное образование детей и взрослых
> дополнительных профессиональных программ повышения квалификации:
Вид образования	Подвид образования
дополнительное образование	дополнительное профессиональное образование
> дополнительных профессиональных программ профессиональной переподготовки:
Вид образования	Подвид образования
дополнительное образование	дополнительное профессиональное образование

               СВЕДЕНИЯ О ФИЛИАЛЕ(АХ) СОИСКАТЕЛЯ ЛИЦЕНЗИИ

                   (заполняются при наличии филиала) *

           (сведения указываются по каждому филиалу отдельно):

     Полное  и  (в случае, если имеется) сокращенное наименование филиала

соискателя лицензии _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается    полное   и  (в  случае,  если  имеется)  сокращенное

             наименование филиала соискателя лицензии)

     Место нахождения филиала соискателя лицензии _______________________

_________________________________________________________________________

     (указывается адрес места нахождения филиала соискателя лицензии)

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности, которую соискатель лицензии намерен осуществлять в филиале

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Данные   документа  о  постановке  соискателя  лицензии  на  учет  в

налоговом органе по месту нахождения филиала ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются  код  причины (КПП), дата постановки на учет, реквизиты

      уведомления о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

     НА  ПРАВО  ОКАЗЫВАТЬ  В ФИЛИАЛЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ УСЛУГИ ПО РЕАЛИЗАЦИИ

СЛЕДУЮЩИХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ПРОГРАММ (нужное указать, исключив лишнее):

> основной общеобразовательной программы дошкольного образования:
Вид образования	Уровень образования
общее образование	дошкольное образование
> основной общеобразовательной программы начального общего образования:
Вид образования	Уровень образования
общее образование	начальное общее образование
> основной общеобразовательной программы основного общего образования:
Вид образования	Уровень образования
общее образование	основное общее образование
У основной общеобразовательной программы среднего общего образования:
Вид образования	Уровень образования
общее образование	среднее общее образование

> основной профессиональной образовательной программы среднего профессионального образования - программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих1:

N п/п	Вид образования	Уровень образования	Коды профессий и направлений подготовки квалифицированных рабочих, служащих	Наименования профессий и направлений подготовки квалифицированных рабочих, служащих	Присваиваемые по профессиям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5	6
1.	профессиональное образование	среднее профессиональное образование
2.

> основной профессиональной образовательной программы среднего профессионального образования - программы подготовки специалистов среднего звена1:

N п/п	Вид образования	Уровень образования	Коды специальностей и направлений подготовки специалистов среднего звена	Наименования специальностей и направлений подготовки специалистов среднего звена	Присваиваемые по специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5	6
1.	профессиональное образование	среднее профессиональное образование
2.

> основной программы профессионального обучения - программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих1:

N п/п	Вид образования	Код	Наименование профессий рабочих, должностей служащих
1	2	3	4
1.	профессиональное обучение
2.

N п/п	Вид образования	Код	Наименование профессий рабочих, должностей служащих
1	2	3	4
1.	профессиональное обучение
2.

> основной программы профессионального обучения - программы повышения квалификации рабочих, служащих:

N п/п	Вид образования	Код	Наименование профессий рабочих, должностей служащих
1	2	3	4
1.	профессиональное обучение
2.

> основной программы профессионального обучения - программы повышения квалификации рабочих, служащих1:

N п/п	Вид образования	Код	Наименование профессий рабочих, должностей служащих
1	2	3	4
1.	профессиональное обучение
2.

> дополнительных общеобразовательных программ - дополнительных общеразвивающих программ:
Вид образования	Подвид образования
дополнительное образование	дополнительное образование детей и взрослых
> дополнительных общеобразовательных программ - дополнительных предпрофессиональных программ:
Вид образования	Подвид образования
дополнительное образование	дополнительное образование детей и взрослых
> дополнительных профессиональных программ повышения квалификации:
Вид образования	Подвид образования
дополнительное образование	дополнительное профессиональное образование
> дополнительных профессиональных программ профессиональной переподготовки:
Вид образования	Подвид образования
дополнительное образование	дополнительное профессиональное образование

     Сведения  о  гражданах, являющихся учредителями соискателя лицензии,

планирующего    осуществлять  образовательную  деятельность  по  основным

программам  профессионального  обучения  для  работы  в  качестве частных

детективов,    частных    охранников  и  дополнительным  профессиональным

программам    руководителей    частных   охранных  организаций,  а  также

гражданах,    являющихся    учредителями    (участниками)    организаций,

выступающих  в  качестве  учредителей  соискателя  лицензии, планирующего

осуществлять    образовательную    деятельность  по  основным  программам

профессионального  обучения  для  работы  в  качестве частных детективов,

частных    охранников    и   дополнительным  профессиональным  программам

руководителей частных охранных организаций ______________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются  сведения,  подтверждающие их соответствие требованиям,

предусмотренным  статьей 15.2  Закона  Российской  Федерации  от 11 марта

1992 г   N 2487-1  "О  частной  детективной  и  охранной  деятельности  в

                          Российской Федерации")

   РЕКВИЗИТЫ  ДОКУМЕНТОВ  СВИДЕТЕЛЬСТВУЮЩИХ  О  СООТВЕТСТВИИ СОИСКАТЕЛЯ

ЛИЦЕНЗИИ   ЛИЦЕНЗИОННЫМ  ТРЕБОВАНИЯМ  ПРИ  ОСУЩЕСТВЛЕНИИ  ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ

                             ДЕЯТЕЛЬНОСТИ:

N п/п	Сведения о документах, реквизиты которых необходимо указать	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
1.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта), в каждом из мест осуществления образовательной деятельности
2.	Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности, в каждом из мест осуществления образовательной деятельности, заявленных к лицензированию
3.	Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в случае если соискателем лицензии является образовательная организация) в каждом из мест осуществления образовательной деятельности, заявленных к лицензированию
4.	Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств):
5.	Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну (при наличии образовательных программ)
6.	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности:

     Прошу    направлять    информацию    по    вопросам   лицензирования

образовательной деятельности в электронной форме: да/нет _________

     Номер телефона (факса) юридического лица (в случае, если имеется)

________________

     Номер телефона (факса) филиала юридического лица* ________________

     Адрес электронной почты юридического лица ________________

     Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии* _______________

     Дата заполнения "___" ____________ 20___ г.

_________________________ _______________________ _______________________

 (должность руководителя   (подпись руководителя  (фамилия, имя, отчество

 соискателя лицензии или    соискателя лицензии        (при наличии)

  иного лица, имеющего        или иного лица,          руководителя

  право действовать от        имеющего право        соискателя лицензии

    имени соискателя          действовать от          или иного лица,

        лицензии)            имени соискателя         имеющего право

                                 лицензии)          действовать от имени

                                                    соискателя лицензии)

М.П.

   1 Реализация  образовательных программ осуществляется в соответствии с

перечнями  профессий, специальностей и направлений подготовки с указанием

квалификации,       присваиваемой    по    соответствующим    профессиям,

специальностям  и  направлениям  подготовки,  утвержденными Министерством

образования и науки Российской Федерации.

   *  В заявлении  указываются  сведения, относящиеся к юридическому лицу

(соискателю     лицензии),    лишние    сведения,    таблицы,    названия

образовательных программ из формы удаляются.