Приложение 2. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение 2

                                                               УТВЕРЖДЕНА

                                        приказом департамента образования

                                              и науки Костромской области

                                        от "___" ____________ 2015 N ____

                                                                    Форма

                                    (для индивидуального предпринимателя)

                      Департамент образования и науки Костромской области

                             (наименование лицензирующего органа)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

 о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

     Прошу    предоставить   лицензию  на  осуществление  образовательной

деятельности ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается  фамилия,  имя  и  (в  случае,  если  имеется) отчество

                   индивидуального предпринимателя)

Адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Адрес (адреса)  места (мест)  осуществления образовательной деятельности,

которую соискатель лицензии намерен осуществлять: _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные      документа,     удостоверяющего    личность    индивидуального

предпринимателя: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (вид документа, серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

     Государственный   регистрационный  номер  записи  о  государственной

регистрации индивидуального предпринимателя _____________________________

     Данные    документа,   подтверждающего  факт  внесения  сведений  об

индивидуальном    предпринимателе    в    единый  государственный  реестр

индивидуальных предпринимателей _________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются  реквизиты  свидетельства  о  внесении  записи в единый

государственный  реестр  с  указанием  адреса  места  нахождения  органа,

            осуществившего государственную регистрацию)

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ___________________

     Данные   документа  о  постановке  соискателя  лицензии  на  учет  в

налоговом органе: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются  код  причины (КПП), дата постановки на учет, реквизиты

     свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

     Сведения  о  гражданах, являющихся учредителями соискателя лицензии,

планирующего    осуществлять  образовательную  деятельность  по  основным

программам  профессионального  обучения  для  работы  в  качестве частных

детективов,    частных    охранников  и  дополнительным  профессиональным

программам    руководителей    частных   охранных  организаций,  а  также

гражданах,    являющихся    учредителями    (участниками)    организаций,

выступающих  в  качестве  учредителей  соискателя  лицензии, планирующего

осуществлять    образовательную    деятельность  по  основным  программам

профессионального  обучения  для  работы  в  качестве частных детективов,

частных    охранников    и   дополнительным  профессиональным  программам

руководителей частных охранных организаций ______________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются  сведения,  подтверждающие их соответствие требованиям,

предусмотренным  статьей 15.2  Закона  Российской  Федерации  от 11 марта

1992 г   N 2487-1  "О  частной  детективной  и  охранной  деятельности  в

                       Российской Федерации")

     НА  ПРАВО  ОКАЗЫВАТЬ  ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ УСЛУГИ ПО РЕАЛИЗАЦИИ СЛЕДУЮЩИХ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ПРОГРАММ:* (нужное указать, исключив лишнее):

> основной общеобразовательной программы дошкольного образования:

Вид образования	Уровень образования
общее образование	дошкольное образование

> основной общеобразовательной программы начального общего образования:

Вид образования	Уровень образования
общее образование	начальное общее образование

> основной общеобразовательной программы основного общего образования:

Вид образования	Уровень образования
общее образование	основное общее образование

> основной общеобразовательной программы среднего общего образования:

Вид образования	Уровень образования
общее образование	среднее общее образование

> основной программы профессионального обучения - программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих1:

N п/п	Вид образования	Код	Наименование профессий рабочих, должностей служащих
1	2	3	4
1.	профессиональное обучение
2.

> основной программы профессионального обучения - программы переподготовки рабочих, служащих1:

N п/п	Вид образования	Код	Наименование профессий рабочих, должностей служащих
1	2	3	4
1.	профессиональное обучение
2.

> основной программы профессионального обучения - программы повышения квалификации рабочих, служащих1:

N п/п	Вид образования	Код	Наименование профессий рабочих, должностей служащих
1	2	3	4
1.	профессиональное обучение
2.

> дополнительных общеобразовательных программ - дополнительных общеразвивающих программ:

Вид образования	Подвид образования
дополнительное образование	дополнительное образование детей и взрослых

> дополнительных общеобразовательных программ - дополнительных предпрофессиональных программ:

Вид образования	Подвид образования
дополнительное образование	дополнительное образование детей и взрослых

              СВЕДЕНИЯ  О ФИЛИАЛЕ(АХ) СОИСКАТЕЛЯ ЛИЦЕНЗИИ

                  (заполняются при наличии филиала)*

           (сведения указываются по каждому филиалу отдельно):

     Полное  и  (в случае, если имеется) сокращенное наименование филиала

соискателя лицензии _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается    полное   и  (в  случае,  если  имеется)  сокращенное

             наименование филиала соискателя лицензии)

     Место нахождения филиала соискателя лицензии _______________________

_________________________________________________________________________

     (указывается адрес места нахождения филиала соискателя лицензии)

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности, которую соискатель лицензии намерен осуществлять в филиале

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Данные   документа  о  постановке  соискателя  лицензии  на  учет  в

налоговом органе по месту нахождения филиала ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются  код  причины (КПП), дата постановки на учет, реквизиты

      уведомления о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

     НА  ПРАВО  ОКАЗЫВАТЬ  В ФИЛИАЛЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ УСЛУГИ ПО РЕАЛИЗАЦИИ

СЛЕДУЮЩИХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ПРОГРАММ (нужное указать, исключив лишнее):

> основной общеобразовательной программы дошкольного образования:

Вид образования	Уровень образования
общее образование	дошкольное образование

> основной общеобразовательной программы начального общего образования:

Вид образования	Уровень образования
общее образование	начальное общее образование

> основной общеобразовательной программы основного общего образования:

Вид образования	Уровень образования
общее образование	основное общее образование

> основной общеобразовательной программы среднего общего образования:

Вид образования	Уровень образования
общее образование	среднее общее образование

> основной программы профессионального обучения - программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих1:

N п/п	Вид образования	Код	Наименование профессий рабочих, должностей служащих
1	2	3	4
1.	профессиональное обучение
2.

> основной программы профессионального обучения - программы переподготовки рабочих, служащих1:

N п/п	Вид образования	Код	Наименование профессий рабочих, должностей служащих
1	2	3	4
1.	профессиональное обучение
2.

> основной программы профессионального обучения - программы повышения квалификации рабочих, служащих:

N п/п	Вид образования	Код	Наименование профессий рабочих, должностей служащих
1	2	3	4
1.	профессиональное обучение
2.

> основной программы профессионального обучения - программы повышения квалификации рабочих, служащих1:

N п/п	Вид образования	Код	Наименование профессий рабочих, должностей служащих
1	2	3	4
1.	профессиональное обучение
2.

> дополнительных общеобразовательных программ - дополнительных общеразвивающих программ:

Вид образования	Подвид образования
дополнительное образование	дополнительное образование детей и взрослых

> дополнительных общеобразовательных программ - дополнительных предпрофессиональных программ:

Вид образования	Подвид образования
дополнительное образование	дополнительное образование детей и взрослых

   РЕКВИЗИТЫ  ДОКУМЕНТОВ  СВИДЕТЕЛЬСТВУЮЩИХ  О  СООТВЕТСТВИИ СОИСКАТЕЛЯ

ЛИЦЕНЗИИ   ЛИЦЕНЗИОННЫМ  ТРЕБОВАНИЯМ  ПРИ  ОСУЩЕСТВЛЕНИИ  ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ

                             ДЕЯТЕЛЬНОСТИ*:

N п/п	Сведения о документах, реквизиты которых необходимо указать	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
1.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта), в каждом из мест осуществления образовательной деятельности
2.	Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности, в каждом из мест осуществления образовательной деятельности, заявленных к лицензированию
3.	Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в случае если соискателем лицензии является образовательная организация) в каждом из мест осуществления образовательной деятельности, заявленных к лицензированию
4.	Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств):
5.	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности:

     Прошу    направлять    информацию    по    вопросам   лицензирования

образовательной деятельности в электронной форме: да/нет ________________

     Номер  телефона  (факса)  индивидуального предпринимателя (в случае,

если имеется) ___________________________________________________________

     Номер телефона (факса) филиала индивидуального предпринимателя* ____

__________________________

     Адрес электронной почты индивидуального предпринимателя ____________

__________________________

     Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии* _______________

__________________________

     Дата заполнения "___" __________ 20___ г.

_________________________ _______________________ _______________________

 (должность руководителя   (подпись руководителя  (фамилия, имя, отчество

 соискателя лицензии или    соискателя лицензии        (при наличии)

  иного лица, имеющего        или иного лица,          руководителя

  право действовать от        имеющего право        соискателя лицензии

    имени соискателя          действовать от          или иного лица,

        лицензии)            имени соискателя         имеющего право

                                 лицензии)          действовать от имени

                                                    соискателя лицензии)

М.П.

   1 Реализация  образовательных программ осуществляется в соответствии с

перечнями  профессий, специальностей и направлений подготовки с указанием

квалификации,       присваиваемой    по    соответствующим    профессиям,

специальностям  и  направлениям  подготовки,  утвержденными Министерством

образования и науки Российской Федерации.

   * В   заявлении   указываются   сведения,   относящиеся  к  соискателю

лицензии,  лишние сведения, таблицы, названия образовательных программ из

формы удаляются.