Приложение

Приложение
к приказу
департамента
социальной защиты населения,
опеки и попечительства
Костромской области
от 1 июня 2015 г. N 279

"Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения, опеки
и попечительства Костромской области
государственной услуги по приему документов
органами опеки и попечительства от граждан,
выразивших желание стать опекунами
попечителями несовершеннолетних граждан либо
принять детей, оставшихся без попечения родителей,
в семью на воспитание в иных, установленных
семейным законодательством Российской Федерации
формах, в том числе и в электронном виде

                                         ________________________________

                                                     (Ф.И.О)

                                         ________________________________

                                                      адрес

                                РАСПИСКА

                          в получении документов

Ф.И.О. __________________________________________________________________

город _______, _________________ улица _________________________________,

дом _______________, квартира N _________________________________________

     Перечень представленных документов:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

Дата получения документов _______________________________________________

     Перечень документов, которые будут    получены по   межведомственным

запросам:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление: ___________________

                                                    (подпись)