Приложение N 1. Заявление о заключении договора на обеспечение осуществления регулярных перевозок пассажиров и багажа автомобильным транспортом по маршрутам муниципального сообщения в Поназыревском муниципальном районе Костромской области на лот

Приложение N 1
к порядку
проведения конкурса
на право заключения договора
на обеспечение осуществления
регулярных перевозок пассажиров
и багажа автомобильным транспортом
по маршрутам муниципального сообщения
в Поназыревском муниципальном
районе Костромской области

                                В администрацию Поназыревского

                                муниципального района Костромской области

                                от ______________________________________

                               (наименование юридического лица или Ф.И.О.

                                индивидуального предпринимателя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

        о заключении договора на обеспечение осуществления регулярных

     перевозок пассажиров и багажа автомобильным транспортом по маршрутам

         муниципального сообщения в Поназыревском муниципальном районе

                      Костромской области на лот N ____

     Изучив    предложение  администрации  Поназыревского  муниципального

района    Костромской   области  о  заключении  договора  на  обеспечение

осуществления  регулярных  перевозок  пассажиров  и  багажа автомобильным

транспортом    по  маршрутам  муниципального  сообщения  в  Поназыревском

муниципальном районе Костромской области,

_________________________________________________________________________

                (наименование юридического лица или)

в лице

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О. уполномоченного представителя)

     я, _________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

     заявляет(ю)  о  своем  намерении  заключить  договор  на обеспечение

осуществления  регулярных  перевозок  пассажиров  и  багажа  по  маршруту

(маршрутам)    муниципального  сообщения  в  Поназыревском  муниципальном

районе  Костромской  области  (далее  договор),  согласно лоту N _____ на

указанных в предложении о заключении договора условиях.

     Мне  известно,  что  в  случае незаключения (отказа от заключения) в

установленный    срок    договора  утрачивается  право  на  осуществление

регулярных    перевозок  пассажиров  и  багажа  по  маршруту  (маршрутам)

муниципального    сообщения    в    Поназыревском   муниципальном  районе

Костромской области в соответствии с лотом N _______.

     С    условиями  порядка  проведения  конкурса  на  право  заключения

договора  на  обеспечение осуществления регулярных перевозок пассажиров и

багажа    автомобильным    транспортом,    утвержденным    постановлением

администрации  Поназыревского  муниципального  района Костромской области

от  "___"  ________ 20___г. N ________ "Об утверждении порядка проведения

конкурса  на  право  заключения  договора  на  обеспечение  осуществления

регулярных  перевозок  пассажиров  и  багажа автомобильным транспортом по

маршрутам  муниципального  сообщения в Поназыревском муниципальном районе

Костромской области" ознакомлен.

     Полное наименование и реквизиты заявителя:

Наименование: ___________________________________________________________

Юридический и фактический адрес: ________________________________________

_________________________________________________________________________

Тел./факс: ______________________________________________________________

ИНН: _________________________________ КПП: _____________________________

ОГРН: ___________________________________________________________________

Свидетельство ОГРН: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (серия, номер, кем и когда выдано)

Р/сч.: ______________________ в _________________________________________

                                        (наименование банка)

К/сч.: _______________________________ БИК ______________________________

"____" ______________ 20___ г.

М.П.

_______________________ _________________________________________________

(подпись заявителя или         (расшифровка подписи уполномоченного

уполномоченного представителя)             представителя)

     Достоверность     прилагаемых к   настоящему заявлению    документов

(сведений) подтверждаю.

"____" ____________ 20___ г.

М.П.

_____________________ ___________________________________________________

(подпись заявителя или      (расшифровка подписи) уполномоченного

                                          представителя)