Приложение N 3. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан, работающих и проживающих в сельской местности на территории Костромской области

Информация об изменениях:

Приказом департамента по труду и социальной защите населения Костромской области от 25 апреля 2016 г. N 303 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления департаментом
по труду и социальной защите населения
Костромской области государственной
услуги по назначению мер социальной
поддержки на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг отдельным
категориям граждан, работающих и
проживающих в сельской местности
на территории Костромской области,
в том числе в электронном виде
(с изменениями от 25 апреля 2016 г.)

                                         В ОГКУ "Центр социальных выплат"

                                         от _____________________________

                                         проживающего(ей) по адресу: ____

                                         ________________________________

                                            (указать адрес проживания,

                                                адрес пребывания)

                                         тел. ___________________________

                              Заявление

         о предоставлении мер социальной поддержки на оплату жилого

         помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан,

         работающих и проживающих в сельской местности на территории

                          Костромской области

     Прошу предоставить мне:

     ежемесячную    частичную   денежную  компенсацию  на  оплату  жилого

помещения и коммунальных услуг,

     ежемесячную  денежную  компенсацию  на  оплату  жилого помещения, на

оплату коммунальных услуг,

     денежные  средства  на  приобретение твердого топлива или возмещение

расходов по приобретению твердого топлива

(нужное подчеркнуть)

как _____________________________________________________________________

                   (указать название категории граждан)

     Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем   выдан,   дата

выдачи): ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Перечень предоставляемых мною документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

     Способ доставки выплаты (почтой или через кредитную организацию): __

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       реквизиты для доставки (отделение связи, кредитная организация,

                              номер счета)

     Сведения о лицах совместно проживающих с заявителем:

Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения	Степень родства	Адрес регистрации	Вид регистрации (постоянная, по месту пребывания)

     Несу  ответственность  за  достоверность  и  полноту  указанных мною

сведений  о  составе семьи, предупрежден(а) о том, что указанные сведения

могут быть проверены.

ФИО ______________________________                Подпись _______________

     Уведомление    о    назначении/отказе  в  назначении,  необходимости

возврата  излишне  выплаченных  средств  ежемесячной  частичной  денежной

компенсации,  ежемесячной  денежной  компенсации  или денежных средств на

приобретение  твердого  топлива  или  возмещение расходов по приобретению

твердого топлива прошу выслать по адресу:

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом	Законный представитель (доверенное лицо):
	(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность): серия, номер _______________________ дата выдачи _____________ выдан ______________________________________________________ Адрес места жительства ______________________________________
	Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены:
	(указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

Дата ______________________                    Подпись __________________

     Обязуюсь    извещать    ОГКУ  "Центр  социальных  выплат"  обо  всех

изменениях,  влекущих  за  собой  изменение в назначении и предоставлении

мер  социальной  поддержки,  в  течение  одного  месяца после наступления

изменений.

     Я  проинформирован(а),  что при представлении мною неверных сведений

для  назначения выплаты, я буду обязан(а) возместить незаконно полученные

денежные суммы.

Дата ______________________                    Подпись __________________

     Даю   согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных    данных,    то  есть  их  сбор,  хранение,  использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных членов семьи ____________ (шт.)

прилагаю.

__________________ ____________________________________ _________________

     (дата)            (фамилия, инициалы заявителя)  (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "___" ________________ 20___

Подпись специалиста _______________________________