Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации
Костромской области
от 23 июня 2015 г. N 238-а

                                              Директору департамента

                                              агропромышленного комплекса

                                              Костромской области

                                              ___________________________

                                              от ________________________

                                                   (Ф.И.О. заявителя)

                                              паспорт: серия ______ N ___

                                              __________________________,

                                              выдан ____________________,

                                              домашний адрес: ___________

                                              ___________________________

                                              __________________________,

                                              телефон ___________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  мне ежемесячную доплату к должностному окладу и

перечислить ее на лицевой счет N ________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование кредитной организации, структурного подразделения)

по следующим реквизитам: БИК ___________________________________________,

кор/счет _____________________________, р/счет _________________________,

ИНН _______________________, КПП ______________________________.

     Обязуюсь    уведомлять    департамент   агропромышленного  комплекса

Костромской  области  обо  всех изменениях, влекущих за собой изменения в

назначении  и  (или)  предоставлении  ежемесячной  доплаты к должностному

окладу,    в  случае  обнаружения  недостоверности  представленных  ранее

сведений  либо иных обстоятельств, влияющих на предоставление ежемесячной

доплаты  к  должностному  окладу,  в  течение  месяца  со дня наступления

указанных обстоятельств.

"___" _____________ 20__ г.                    __________________________

                                                   (подпись заявителя)

     Даю  свое  согласие  на обработку моих персональных данных, а именно

на  совершение  действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального

закона   от  27 июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  со

сведениями, представленными мной в данном заявлении.

"___" _____________ 20__ г.                    _________________________

                                                   (подпись заявителя)