Приложение N 8. Образец заявления о внесении изменений (дополнений) в лицензию на пользование недрами

Приложение N 8
к административному регламенту
предоставления департаментом
природных ресурсов и
охраны окружающей среды
Костромской области
государственной услуги
по предоставлению права
пользования участками
недр местного значения

                          Образец заявления

   о внесении изменений (дополнений) в лицензию на пользование недрами

     Печатается на фирменном                   Директору департамента

     бланке заявителя или                      природных ресурсов и

     ставится угловой штамп                    охраны окружающей среды

                                               Костромской области

                                  Заявление

   о внесении изменений (дополнений) в лицензию на пользование недрами

     На основании статьи 22 Закона Российской  Федерации  "О недрах"   по

причине _________________________________________________________________

          подробное пояснение возникших обстоятельств, существенно

                  отличающихся от тех, при которых была

_________________________________________________________________________

              предоставлена лицензия на пользование недрами

прошу внести следующие изменения (дополнения)   в   условия   пользования

недрами, установленных лицензией на пользование недрами (серия __________

номер ___________ вид лицензии ___________), выданной ___________________

_________________________________________________________________________

           (полное наименование предприятия-заявителя)

для: ____________________________________________________________________

                 (целевое назначение и вид работ)

_________________________________________________________________________

 краткая суть предложений по изменениям (дополнениям) с указанием причин

                                          Наименование и адрес заявителя:

                                          _______________________________

                                          (наименование, почтовый индекс,

                                                   адрес, телефоны, факс)

     Подпись заявителя _________________ ________________________________

                                              (Расшифровка подписи)

     М.П.(при наличии)