Приложение N 7. Заявление о предоставлении участка недр местного значения в пользование

Информация об изменениях:

Приказом департамента природных ресурсов и охраны окружающей среды Костромской области от 23 марта 2016 г. N 99 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 7
к административному регламенту
предоставления департаментом
природных ресурсов и
охраны окружающей среды
Костромской области
государственной услуги
по предоставлению права
пользования участками
недр местного значения
(с изменениями от 23 марта 2016 г.)

     Печатается на фирменном                   Директору департамента

     бланке заявителя или                      природных ресурсов и

     ставится Угловой штамп                    охраны окружающей среды

                                               Костромской области

                                 Заявление

       о предоставлении участка недр местного значения в пользование

     ____________________________________________________________________

                  (полное наименование заявителя)

     в лице

     ____________________________________________________________________

     просит предоставить право пользования недрами для __________________

                                        (указать вид пользования недрами:

_________________________________________________________________________

      геологическое изучение, разведка и добыча; разведка и добыча;

_________________________________________________________________________

      добыча полезных ископаемых с указанием полезного ископаемого)

_________________________________________________________________________

          строительство и эксплуатация подземного сооружения)

с ежегодным объемом добычи, среднегодовым объемом  размещаемых  в  недрах

промышленных и бытовых отходов (ненужное зачеркнуть) _________________ м3

на __________________________________________________ на срок ___________

(наименование участка недр, его географическое расположение)

с целью _________________________________________________________________

          (указать назначение использования добытого сырья, подземного

                                  сооружения)

     Адрес предприятия: _________________________________________________

                            (почтовый индекс, адрес, телефоны, факс)

_________________________________________________________________________

     Приложение: документы согласно описи прилагаемых к заявлению

документов

     Подпись заявителя ____________ Расшифровка подписи _________________

     М.П. (при наличии)