Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
департамента
социальной защиты населения,
опеки и попечительства
Костромской области
от 27 июля 2015 г. N 392

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                                   (ФИО)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                                   адрес

                               РАСПИСКА

                        в получении документов

ФИО _____________________________________________________________________

город _______________, __________ улица ________________________________,

дом ______, квартира N __________________________________________________

Перечень представленных документов:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

Дата получения документов ________________

Перечень документов, которые будут получены по межведомственным запросам:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

Ф.И.О. должностного лица,

принявшего заявление:     __________________(подпись) _______________