Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
департамента социальной
защиты населения, опеки
и попечительства
Костромской области
от 27 июля 2015 г. N 393

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                                       (ФИО)

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                                       адрес

                               РАСПИСКА

                         в получении документов

     ФИО ________________________________________________________________

     город __________, ______________ улица ____________________________,

     дом ________________________, квартира N ___________________________

     Перечень представленных документов:

     ___________________________________________________________________;

     ___________________________________________________________________;

     ___________________________________________________________________;

     ___________________________________________________________________;

     ___________________________________________________________________;

     ___________________________________________________________________;

     Дата получения документов _______________________

     Перечень  документов, которые будут получены   по   межведомственным

запросам:

     ___________________________________________________________________;

     ___________________________________________________________________;

     ___________________________________________________________________;

     Ф.И.О. должностного лица,

     принявшего заявление:    ______________ (подпись) __________________