Приложение 1. Согласие на размещение фотографии на стенде Галереи Почета

Приложение 1
к Положению
о Галерее почета
городского округа
город Волгореченск

                              СОГЛАСИЕ

          на размещение фотографии на стенде Галереи Почета

     Я, ________________________________________________________________,

             (Ф.И.О. почетного гражданина или близкого родственника)

     ____________________________________________________________________

     _______________________________________ серия ________ N ___________

     (вид документа, удостоверяющего личность)

     выдан _____________________________________________________________,

                               (когда и кем выдан)

     проживающий (ая) по адресу: ________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     настоящим даю свое согласие   на   размещение   органами    местного

     самоуправления городского округа город   Волгореченск  фотографии  и

     персональных данных ________________________________________________

                        (Ф.И.О. почетного гражданина, в случае заполнения

                                 согласия близким родственником)

     на стенде Галереи почета и подтверждаю, что, давая такое согласие, я

     действую своей волей и в своих интересах.

     Согласие  дается  мною  для  целей  занесения  фотографии  на стенде

Галереи  почета  городского  округа город Волгореченск и распространяется

на следующую информацию:

     - фотография;

     - фамилия, имя, отчество;

     В    случае    неправомерного   использования  предоставленных  мною

персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.

     Данное согласие действует с "______" ___________________ ________ г.

     ________________________________________________________ ___________

          (фамилия, инициалы лица, давшего согласие)           (подпись)

     "_____" ________________________ _____ г.