Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
департамента социальной защиты
населения, опеки и попечительства
Костромской области
от 12 августа 2015 г. N 464

                                                 ________________________

                                                 ________________________

                                                                  (ФИО)

                                                 ________________________

                                                 ________________________

                                                                  адрес

                              РАСПИСКА

                        в получении документов

     ФИО_________________________________________________________________

     город___________________, _________________ улица _________________,

     дом ____________________, квартира N________________________________

                  Перечень представленных документов:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

             Дата получения документов________________________

Перечень документов, которые будут получены по межведомственным запросам:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление:__________________________

_________________________

      (подпись)