Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение части процентной ставки по кредитам субъектов малого и среднего предпринимательства

Приложение N 1
к порядку
предоставления субсидий
на возмещение части
процентной ставки по
кредитам субъектов
малого и среднего
предпринимательства
в 2015 году

                                                                    ФОРМА

                                                  В департамент

                                                  экономического развития

                                                  Костромской области

                                                  от ____________________

                                                     (полное наименование

                                                        субъекта малого

                                                           (среднего)

                                                     предпринимательства)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     1. Прошу предоставить субсидию на возмещение части процентной ставки

по кредитам субъектов малого и среднего предпринимательства в     размере

____________________________ (__________________________________) рублей.

       (сумма цифрами)                 (сумма прописью)

     Фактически произведены затраты в сумме _____________________________

                                                    (сумма цифрами)

(__________________________________) рублей.

         (сумма прописью)

     2. Настоящим подтверждаю, что на дату подачи заявки   в  департамент

экономического развития Костромской области

_________________________________________________________________________

   (полное наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства)

(далее - субъект предпринимательства):

     не  осуществляет  деятельность,  связанную  с  производством и (или)

реализацией  подакцизных  товаров,  а  также  добычей и (или) реализацией

полезных    ископаемых,   за  исключением  общераспространенных  полезных

ископаемых;

     не  находится  в  стадии реорганизации, ликвидации или банкротства в

соответствии с законодательством Российской Федерации;

     не является участником соглашений о разделе продукции;

     деятельность  не  приостановлена в порядке, предусмотренном Кодексом

Российской Федерации об административных правонарушениях;

     не  осуществляет  предпринимательскую  деятельность в сфере игорного

бизнеса;

     не является аффилированным лицом кредитной организации,  заключившей

кредитный договор N _____________ от "____" ________________ 20 ___ года;

     представил в уполномоченный орган информацию об    уплате   налогов,

предусмотренных в рамках применяемого им режима налогообложения.

     3. Информация о субъекте предпринимательства:

Полное наименование
Дата регистрации, основной государственный регистрационный номер, наименование органа, выдавшего свидетельство о государственной регистрации
Местонахождение
Телефон/факс, с указанием контактного лица
Электронная почта
ИНН
Банковские реквизиты
Виды осуществляемой деятельности, ОКВЭД (указать осуществляемый вид деятельности, соответствующий приоритетным сферам развития малого (среднего) предпринимательства)
Применяемая система налогообложения
Состав учредителей (для юридических лиц)
Доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) указанных юридических лиц, не являющихся субъектами малого и среднего предпринимательства, в уставном (складочном) капитале предприятия, процентов
Доля акций, находящихся в собственности Российской Федерации в открытых акционерных обществах (хозяйственных обществах), процентов

     4. Основные финансово-экономические показатели деятельности субъекта

предпринимательства:

     1) финансовые показатели (тыс. рублей):

Наименование показателя	Значение показателя за год, предшествующий подаче заявки
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС,
в том числе на экспорт
Доходы
Расходы
Доходы минус расходы
Объем инвестиций в основной капитал

     2) сведения  о   среднемесячной   заработной    плате,   численности

работников и количестве рабочих мест:

Наименование показателя	Значение показателя за год, предшествующий подаче заявки
Среднемесячная заработная плата, рублей
Среднесписочная численность работников, человек
Создано новых рабочих мест, единиц
Количество сохраненных рабочих мест, единиц

     3) перечисления в  бюджеты всех   уровней   и   внебюджетные   фонды

(тыс. рублей):

Наименование налога (взноса)	Значение показателя за год, предшествующий подаче заявки
	начислено	уплачено
Налог на доходы физических лиц
Налог на прибыль
Единый налог, уплачиваемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения
Единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности
Единый сельскохозяйственный налог для сельскохозяйственных товаропроизводителей
Налог по патентной системе налогообложения
Налог на имущество
Транспортный налог
Земельный налог
Налог на добавленную стоимость
Прочее (указать)
Всего сумма налогов
Взносы в Пенсионный Фонд Российской Федерации
Взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации
Взносы в Фонд обязательного медицинского страхования Российской Федерации
Всего сумма отчислений во внебюджетные фонды

     5. Подтверждаю достоверность представленной в заявлении информации и

право  департамента    экономического   развития    Костромской   области

запрашивать у

_________________________________________________________________________

      (наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства)

     а  также  в  уполномоченных  органах  государственной  власти и иных

организациях    (учреждениях)    информацию,   уточняющую  представленные

сведения.

     6. С условиями порядка предоставления субсидий на возмещение   части

процентной     ставки   по   кредитам   субъектов   малого   и   среднего

предпринимательства     в   2015 году,     утвержденного   постановлением

администрации Костромской области от "____" ___________________ 2015 года

N _____ "О порядке предоставления субсидий на возмещение части процентной

ставки по кредитам субъектов малого и среднего предпринимательства в 2015

году", ознакомлен и согласен.

     "___" ____________ 20 ____ года

     Руководитель   ______________________ ___________ __________________

                    (полное наименование    (подпись)       (Ф.И.О.)

                  субъекта малого (среднего)

                     предпринимательства)

     М.П.

     Дата регистрации заявления "___" _______________ 20 ____ года

     Регистрационный N __________________________________________________

                         (заполняется ответственным лицом департамента

                          экономического развития Костромской области,

                                       принявшим заявление)

     Должность ответственного лица

     департамента экономического

     развития Костромской области      ____________ _____________________

                                          (подпись)        (Ф.И.О.)