Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку
назначения, выплаты, перерасчета размера
пенсии за выслугу лет, организации доставки
и индексации пенсии за выслугу лет
муниципальным служащим и лицам,
замещавшим муниципальные должности
Костромского муниципального района

                                 Главе Костромского муниципального района

                                                      Костромской области

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                   (инициалы и фамилия руководителя

                                     органа местного самоуправления)

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                     (Фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 ________________________________________

                                          (должность заявителя)

                                 проживающего по адресу _________________

                                 ________________________________________

                                 Телефон ________________________________

                               Заявление

     В  соответствии  с  Положением о пенсионом обеспечении муниципальных

служащих    и    лиц,  замещавших  муниципальные  должности  Костромского

муниципального  района Костромской области прошу установить мне пенсию за

выслугу  лет  в  дополнение к трудовой пенсии по старости (инвалидности),

назначенной  в  соответствии  с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в

Российской Федерации".

Трудовую пенсию получаю в _______________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

Способ доставки пенсии за выслугу лет (почтой/через банк): ______________

_________________________________________________________________________

реквизиты для доставки (отд. связи/номер филиала банка, адрес

местонахождения филиала, номер лицевого счета): _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     При  прохождении  государственной  службы  Российской Федерации, при

замещении        государственной    должности    Российской    Федерации,

государственной  должности  субъекта  Российской Федерации, муниципальной

должности,  должности  муниципальной  службы,  а  также в период работы в

межгосударственных  (межправительственных)  органах, созданных с участием

Российской   Федерации,  на  должностях,  по  которым  в  соответствии  с

международными  договорами Российской Федерации осуществляются назначение

и  выплата  пенсий  за  выслугу  лет  в  порядке  и  на условиях, которые

установлены   для  федеральных  государственных  (гражданских)  служащих,

обязуюсь  в  течение  5  рабочих  дней  сообщить  и направить заявление о

приостановлении    выплаты    пенсии   за  выслугу  лет  в  администрацию

Костромского муниципального района Костромской области.

     Уведомление    о  назначении  пенсии  за  выслугу  лет/об  отказе  в

назначении пенсии за выслугу лет прошу выслать по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): _______________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер _______ ____________________________ дата выдачи ______________ выдан _________________________________________________ Адрес места жительства ________________________________ _______________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _________________________________________ _______________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего _______________________________________________________ полномочия законного представителя или доверенного лица)

     Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в  связи с

назначением    мне    пенсии   за  выслугу  лет  (ежемесячной  доплаты  к

государственной    пенсии).    Предоставляю   право  принимать,  а  также

систематизировать,    накапливать,    хранить,   уточнять,  использовать,

обезличивать,  блокировать  и уничтожать, при необходимости запрашивать в

других государственных организациях мои персональные данные.

     Согласие  на  обработку персональных данных действует до даты подачи

заявления об отзыве настоящего согласия.

     К заявлению прилагаю:

     1)  копию  титульного  листа  документа,  удостоверяющего личность и

место жительства;

     2) справку о размере среднемесячного заработка;

     3)  справку  о  периодах  муниципальной службы (работы), учитываемых

при исчислении стажа муниципальной службы;

     4)  копию  приказа  (распоряжения)  об  освобождении  муниципального

служащего от занимаемой должности муниципальной службы;

     5)  копию  трудовой  книжки  и  иных документов, подтверждающих стаж

муниципальной службы муниципального служащего, в том числе:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

Дата ________________ Подпись ____________________

Регистрационный номер заявления: _________________________________

Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г.

Подпись специалиста _____________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

                                Расписка

От ______________________________________________________________________

                         (Фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ___________________________________

Дата приема заявления: "___" __________ 20___ г.

Подпись специалиста ____________________________

Телефон для справок ____________________________