Приложение N 9. Заявление

Приложение N 9
к Порядку
назначения, выплаты, перерасчета размера
пенсии за выслугу лет, организации доставки
и индексации пенсии за выслугу лет
муниципальным служащим и лицам,
замещавшим муниципальные должности
Костромского муниципального района

                                                       Главе Костромского

                                                    муниципального района

                                                      Костромской области

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                                            От __________________________

                                             ___________________________,

                                            проживающего по адресу: _____

                                            _____________________________

                                            Телефон _____________________

                              Заявление

     В  соответствии  с Положениями "О муниципальной службе в Костромском

муниципальном  районе  Костромской  области",  "О  пенсионом  обеспечении

муниципальных    служащих   и  лиц,  замещавших  муниципальные  должности

Костромского  муниципального района Костромской области" прошу произвести

перерасчет  установленной  мне  пенсии  за выслугу лет (прошу возобновить

мне        выплату     пенсии    за    выслугу    лет)    в    связи    с

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     в    дополнение   к  трудовой  пенсии  по  старости  (инвалидности),

назначенной  в  соответствии  с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в

Российской Федерации".

Трудовую пенсию получаю в _______________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

Способ доставки пенсии за выслугу лет (почтой/через банк): ______________

_________________________________________________________________________

реквизиты   для   доставки   (отд. связи/номер   филиала   банка,   адрес

местонахождения филиала, номер лицевого счета): _________________________

_________________________________________________________________________

     При  прохождении  государственной  службы  Российской Федерации, при

замещении        государственной    должности    Российской    Федерации,

государственной  должности  субъекта  Российской Федерации, муниципальной

должности,  должности  муниципальной  службы,  а  также в период работы в

межгосударственных  (межправительственных)  органах, созданных с участием

Российской   Федерации,  на  должностях,  по  которым  в  соответствии  с

международными  договорами Российской Федерации осуществляются назначение

и  выплата  пенсий  за  выслугу  лет  в  порядке  и  на условиях, которые

установлены   для  федеральных  государственных  (гражданских)  служащих,

обязуюсь  в  течение  5  рабочих  дней  сообщить  и направить заявление о

приостановлении    выплаты    пенсии   за  выслугу  лет  в  администрацию

Костромского муниципального района Костромской области.

Уведомление о перерасчете пенсии за выслугу лет/о возобновлении пенсии

за выслугу лет прошу выслать по адресу: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): _______________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер _______ ____________________________ дата выдачи ______________ выдан _________________________________________________ Адрес места жительства ________________________________ _______________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _________________________________________ _______________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего _______________________________________________________ полномочия законного представителя или доверенного лица)

     Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в  связи с

перерасчетом/возобновлением   мне  пенсии  за  выслугу  лет  (ежемесячной

доплаты  к государственной пенсии). Предоставляю право принимать, а также

систематизировать,    накапливать,    хранить,   уточнять,  использовать,

обезличивать,  блокировать  и уничтожать, при необходимости запрашивать в

других государственных организациях мои персональные данные.

     Согласие  на  обработку персональных данных действует до даты подачи

заявления об отзыве настоящего согласия.

     К заявлению прилагаю:

     В  случае  последующего  после  назначения  пенсии  за  выслугу  лет

увеличения    продолжительности  стажа  муниципальной  службы,  с  учетом

которого определяется размер пенсии за выслугу лет:

     справку  о  периодах  муниципальной службы (работы), учитываемых при

исчислении стажа муниципальной службы;

     копию    приказа    (распоряжения)  об  освобождении  муниципального

служащего от занимаемой должности муниципальной службы;

     копию   трудовой  книжки  и  иных  документов,  подтверждающих  стаж

муниципальной службы муниципального служащего.

     В  случае  последующего,  после  назначения  пенсии  за выслугу лет,

замещения  должности  муниципальной  службы  Костромского  муниципального

района  Костромской  области  не  менее 12 полных месяцев с более высоким

должностным окладом:

     справку о размере среднемесячного заработка;

     копию    приказа    (распоряжения)  об  освобождении  муниципального

служащего от занимаемой должности муниципальной службы;

     копию   трудовой  книжки  и  иных  документов,  подтверждающих  стаж

муниципальной службы муниципального служащего.

Дата ________________ Подпись ____________________

Регистрационный номер заявления: __________________________________

Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г.

Подпись специалиста ____________________ __________________________

                         (подпись)          (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                  Расписка

От ______________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ___________________________________

Дата приема заявления: "___" __________ 20___ г.

Подпись специалиста ___________________________

Телефон для справок ___________________________