Приложение. Заявление о предоставлении права пользования участком недр местного значения

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Костромской области от 22 апреля 2016 г. N 125-а приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к порядку
предоставления участков
недр местного значения
для геологического
изучения в целях
поисков и оценки
подземных вод, для
добычи подземных вод
или для геологического
изучения в целях
поисков и оценки
подземных вод и их
добычи на территории
Костромской области
(с изменениями от 22 апреля 2016 г.)

                                                                    ФОРМА

     Фирменный бланк                         Директору департамента

     или угловой штамп                       природных ресурсов и охраны

     заявителя                               окружающей среды

    (при наличии)                            Костромской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      о предоставлении права пользования участком недр местного значения

     Полное   наименование  и   организационно-правовая форма   заявителя

- юридического лица: ____________________________________________________

     Фамилия, имя и отчество (в случае,  если  имеется)   индивидуального

предпринимателя _________________________________________________________

     Прошу предоставить право пользования участком недр местного значения

для _____________________________________________________________________

                              (вид пользования)

     Срок пользования ___________________________________________________

     Местонахождение участка недр местного значения _____________________

_________________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

     Юридический, почтовый адрес - для юридического лица ________________

_________________________________________________________________________

     Место жительства,   данные  документа,   удостоверяющего   личность,

- для индивидуального предпринимателя ___________________________________

     Адрес электронной почты заявителя (при наличии): ___________________

     Телефон/ факс заявителя:____________________________________________

     Данные документа,  удостоверяющего личность, - для   индивидуального

предпринимателя _________________________________________________________

     Данные о руководителе или представителе   заявителя   (фамилия, имя,

отчество, контактный телефон) ___________________________________________

     Документ, подтверждающий полномочия представителя __________________

_________________________________________________________________________

        (заполняется при получении согласия от представителя)

     О результатах рассмотрения заявления прошу сообщить письменно ______

_________________________________________________________________________

                 (указать способ уведомления и адрес)

     К заявлению прилагаются ____________________________________________

                             (опись документов, прилагаемых к заявлению)

     Приложение: на _____ листах.

____________________________________________ ____________________________

      (Ф.И.О., должность заявителя/                    (подпись)

    уполномоченного лица заявителя)

"___" ______________ 20____ г.

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

даю согласие ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование уполномоченного органа)

в  соответствии  со  статьей 9  Федерального    закона  "О   персональных

данных"    на  автоматизированную,  а  также  без  использования  средств

автоматизации  обработку  моих  персональных  данных  в  целях  получения

разрешения  на  право  пользования  участком  недр  местного  значения, а

именно    на  совершение  действий,  предусмотренных  пунктом 3  статьи 3

Федерального    закона    "О    персональных    данных",  со  сведениями,

представленными мной в __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование уполномоченного органа)

для получения разрешения на право  пользования участком   недр   местного

значения.<*>

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я  ознакомлен(а),  что  согласие  на  обработку  персональных данных

может  быть  отозвано  на  основании письменного заявления в произвольной

форме.

_____________ ___________________________     "__" ______________ 20__ г.

  (подпись)        (фамилия, инициалы)                 (дата)

     <*>  Согласие  на  обработку  персональных  данных  дается  в случае

обращения  за  получением  разрешения  на право пользования участком недр

местного значения индивидуального предпринимателя.