Приложение N 7

Приложение N 7
к постановлению
администрации
городского округа г. Галич
Костромской области
от 28 августа 2015 г. N 571

Приложение N 8
к Порядку
назначения, выплаты, перерасчета
размера пенсии за выслугу лет,
организации доставки и индексации
пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим муниципальные должности
города Галича Костромской области

                                                      Глава администрации

                                          городского округа - город Галич

                                                      Костромской области

                                          _______________________________

                                          От ____________________________

                                          _______________________________

                                          проживающего по адресу: _______

                                          _______________________________

                                          Телефон _______________________

                              Заявление

     В  соответствии  с  решением  Думы  городского  округа - город Галич

Костромской  области  от  25.04.2013 года N 274 "О пенсионном обеспечении

лиц,  замещавших муниципальные должности и должности муниципальной службы

города    Галича    Костромской   области"  прошу  произвести  перерасчет

установленной  мне  пенсии  за выслугу лет (прошу возобновить мне выплату

пенсии за выслугу лет) в связи с ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в дополнение к страховой пенсии по старости (инвалидности), назначенной в

соответствии с Федеральным законом "О страховых пенсиях".

     Страховую пенсию получаю в _________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

     Способ доставки пенсии за выслугу лет (почтой/через банк): _________

_________________________________________________________________________

     реквизиты   для  доставки  (отд. связи/номер  филиала  банка,  адрес

местонахождения филиала, номер лицевого счета): _________________________

_________________________________________________________________________

     При  прохождении  государственной  службы  Российской Федерации, при

замещении        государственной    должности    Российской    Федерации,

государственной  должности  субъекта  Российской Федерации, муниципальной

должности,  должности  муниципальной  службы,  а  также в период работы в

межгосударственных  (межправительственных)  органах, созданных с участием

Российской   Федерации,  на  должностях,  по  которым  в  соответствии  с

международными  договорами Российской Федерации осуществляются назначение

и  выплата  пенсий  за  выслугу  лет  в  порядке  и  на условиях, которые

установлены   для  федеральных  государственных  (гражданских)  служащих,

обязуюсь  в  течение  5  рабочих  дней  сообщить  и направить заявление о

приостановлении  выплаты пенсии за выслугу лет в администрацию городского

округа - город Галич Костромской области.

     Уведомление  о  перерасчете  пенсии  за  выслугу лет/о возобновлении

пенсии за выслугу лет прошу выслать по адресу: __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: _____________ серия _________ номер ___________ дата выдачи ___________ выдан ___________________________ ____________________________________________________________________ Адрес места жительства ______________________________________________ ____________________________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ____ ____________________________________________________________________ (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

     Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в  связи с

перерасчетом/возобновлением   мне  пенсии  за  выслугу  лет  (ежемесячной

доплаты  к государственной пенсии). Предоставляю право принимать, а также

систематизировать,    накапливать,    хранить,   уточнять,  использовать,

обезличивать,  блокировать  и уничтожать, при необходимости запрашивать в

других государственных организациях мои персональные данные.

     Согласие  на  обработку персональных данных действует до даты подачи

заявления об отзыве настоящего согласия.

     К  заявлению прилагаю (в случае последующего после назначения пенсии

за  выслугу  лет увеличения продолжительности стажа работы в должности, с

учетом которого определяется размер пенсии за выслугу лет):

     1).    справку    о   периодах  работы  в  муниципальной  должности,

учитываемых при исчислении стажа;

     2).копию    распоряжения    (приказа)   об  освобождении  занимаемой

муниципальной должности;

     3) копию трудовой книжки и иных документов, подтверждающих стаж.

     Дата ___________________ Подпись __________________

     Регистрационный номер заявления: __________________

     Дата приема заявления: "___" _________ 20 __ г.

     Подпись специалиста _______________________________

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                Расписка

     От _________________________________________________________________

                           (Фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________.

     Регистрационный номер заявления: __________________________

     Дата приема заявления: "___" ___________ 20 ___ г.

     Подпись специалиста ______________________________

     Телефон для справок