Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации
городского округа г. Галич
Костромской области
от 28 августа 2015 г. N 571

Приложение N 1
к Порядку
назначения, выплаты, перерасчета
размера пенсии за выслугу лет,
организации доставки и индексации
пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим муниципальные должности
города Галича Костромской области

                                  Главе администрации городского округа -

                                          город Галич Костромской области

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                      (Фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  _______________________________________

                                            (должность заявителя)

                                  проживающего по адресу: _______________

                                  _______________________________________

                                  Телефон _______________________________

                            Заявление

     В   соответствии  с  решением  Думы  городского округа - город Галич

Костромской  области  от  25.04.2013 года N 274 "О пенсионном обеспечении

лиц,  замещавших муниципальные должности и должности муниципальной службы

города  Галича  Костромской  области"  прошу  установить  мне  пенсию  за

выслугу  лет  в дополнение к страховой пенсии по старости (инвалидности),

назначенной в соответствии с Федеральным законом "О страховых пенсиях".

     Страховую пенсию получаю в _________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

     Способ доставки пенсии за выслугу лет (почтой/через банк): _________

_________________________________________________________________________

     реквизиты для доставки (отд. связи/номер    филиала   банка,   адрес

местонахождения филиала, номер лицевого счета): _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     При  прохождении  государственной  службы  Российской Федерации, при

замещении        государственной    должности    Российской    Федерации,

государственной  должности  субъекта  Российской Федерации, муниципальной

должности,  должности  муниципальной  службы,  а  также в период работы в

межгосударственных  (межправительственных)  органах, созданных с участием

Российской   Федерации,  на  должностях,  по  которым  в  соответствии  с

международными  договорами Российской Федерации осуществляются назначение

и  выплата  пенсий  за  выслугу  лет  в  порядке  и  на условиях, которые

установлены   для  федеральных  государственных  (гражданских)  служащих,

обязуюсь  в  течение  5  рабочих  дней  сообщить  и направить заявление о

приостановлении  выплаты пенсии за выслугу лет в администрацию городского

округа - город Галич Костромской области.

     Уведомление о назначении пенсии  за    выслугу   лет/об   отказе   в

назначении пенсии за выслугу лет прошу выслать по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: ________ серия ________ номер _________ дата выдачи ___________ выдан __________________________________________ Адрес места жительства _________________________________________________ _______________________________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _______ _______________________________________________________________________ (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

     Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в  связи с

назначением    мне    пенсии   за  выслугу  лет  (ежемесячной  доплаты  к

государственной    пенсии).    Предоставляю   право  принимать,  а  также

систематизировать,    накапливать,    хранить,   уточнять,  использовать,

обезличивать,  блокировать  и уничтожать, при необходимости запрашивать в

других государственных организациях мои персональные данные.

     Согласие  на  обработку персональных данных действует до даты подачи

заявления об отзыве настоящего согласия.

     К заявлению прилагаю:

     1) копию документа, удостоверяющего личность и место жительства;

     2) справку о размере среднемесячного заработка;

     3)    справку    о   периодах  замещения  муниципальных  должностей,

учитываемых при исчислении срока полномочий;

     4)  копию  распоряжения  об освобождении от занимаемой муниципальной

должности;

     5)  копию  трудовой  книжки  и  иных документов, подтверждающих срок

полномочий лица, замещавшего муниципальную должность, в том числе:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Дата __________________ Подпись _______________ Ф.И.О. _____________

     Регистрационный номер заявления: ___________________________________

     Дата приема заявления: "_______" __________ 20 ___ г.

     Подпись специалиста _________________________________

-------------------------------------------------------------------------

                                  (линия отреза)

                                 Расписка

                                          От ____________________________

                                               (Фамилия, имя, отчество)

                                            принято заявление и следующие

                                                               документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________.

     Регистрационный номер заявления: ___________________________________

     Дата приема заявления: "___" ____________ 20 ___ г.

     Подпись специалиста _______________________________

     Телефон для справок _______________________________