Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
департамента
социальной защиты
населения, опеки
и попечительства
Костромской области
от 3 сентября 2015 г. N 507

                              РАСПИСКА

                        в получении документов

     От _________________________________________________________________

                        (Фамилия, имя, отчество полностью)

проживающего по адресу: _________________________________________________

принято   заявление  на    предоставление  государственной   услуги    по

назначению    единовременной  компенсации  за  вред  здоровью  гражданам,

ставшим    инвалидами  вследствие  чернобыльской  катастрофы,  и  семьям,

потерявшим кормильца вследствие чернобыльской катастрофы

     Перечень представленных заявителем документов:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "___" _____________________ 20____ г.

Подпись специалиста: _______________________________________

Тел.: ________________________