Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидий из областного бюджета юридическим лицам (за исключением государственных (муниципальных) учреждений) и индивидуальным предпринимателям на возмещение недополученных доходов в связи с предоставлением льгот по проезду гражданам, больным хронической почечной недостаточность терминальной стадии, на автомобильном транспорте общего пользования межмуниципального и пригородного сообщения

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Костромской области от 14 августа 2017 г. N 301-а приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к порядку
предоставления субсидий
из областного бюджета юридическим лицам
(за исключением государственных
(муниципальных) учреждений)
и индивидуальным предпринимателям
на возмещение недополученных
доходов в связи с предоставлением
льгот по проезду гражданам, больным
хронической почечной недостаточностью
терминальной стадии, на автомобильном
транспорте общего пользования
межмуниципального и пригородного сообщения
(с изменениями от 14 августа 2017 г.)

ФОРМА

                                        Директору департамента транспорта

                                        и дорожного хозяйства

                                        Костромской области

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении субсидий из областного бюджета

  юридическим лицам (за исключением государственных (муниципальных)

    учреждений) и индивидуальным предпринимателям на возмещение

  недополученных доходов в связи с предоставлением льгот по проезду

        гражданам, больным хронической почечной недостаточность

       терминальной стадии, на автомобильном транспорте общего

        пользования межмуниципального и пригородного сообщения

Прошу предоставить субсидию _____________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование юридического лица или Ф.И.О.

                  индивидуального предпринимателя)

на  возмещение  недополученных    доходов, связанных  с   предоставлением

бесплатного  проезда  по  талонам гражданам, больным хронической почечной

недостаточностью    терминальной    стадии,    постоянно  проживающим  на

территории  Костромской  области, за период с "___"__________20___года по

"___"________ 20__года.

Наименование и реквизиты получателя субсидии:

полное и сокращенное наименование: ______________________________________

_________________________________________________________________________

юридический и фактический адрес: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

тел./факс: ______________________________________________________________

ИНН:___________________________КПП:______________________________________

ОГРН:____________________ Лист   записи   либо  свидетельство   ОГРН (при

наличии): _______________________________________________________________

                 (серия, номер, кем и когда выдано)

р/сч.:____________________________ в ____________________________________

                                           (наименование банка)

к/сч.:____________________________ БИК __________________________________

"___" _______________ 20___ г.

Руководитель ________________ (____________________________)

               (подпись)                 (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер ___________ (____________________________)

                    (подпись)             (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)

Я, _____________________________________________________________________,

                                (Ф.И.О.)

даю  согласие  в  соответствии   со   статьей 9 Федерального  закона   от

27 июля  2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную

обработку  и  использование  моих  персональных  данных,  содержащихся  в

настоящем заявлении, с целью предоставления субсидии.<*>

"___" _________ 20___г.

_________________________

       (подпись)

____________________________

     <*>  Согласие  на  обработку  персональных  данных  дается  в случае

обращения за предоставлением субсидии индивидуальным предпринимателем.