Приложение N 4. Отчет о несчастных случаях на производстве произошедших в организациях

Приложение N 4
к приказу
департамента по труду
и занятости населения
Костромской области
от 28 сентября 2015 г. N 170

                                          Срок представления:

                                          ежемесячно, до 10 числа месяца,

                                          следующего за отчетным периодом

                              ОТЧЕТ

              о несчастных случаях на производстве произошедших

        в организациях ___________________________________________

                       (городского округа, муниципального района)

             за _______________ месяц ________________ года

N п/п	Дата несчастного случая	Наименование организации	ФИО пострадавшего	Профессия	Причины несчастного случая	Обстоятельства	Категория несчастного случая (групповой, тяжелый, со смертельным исходом)	Связан или не связан с производством	Участие специалистов по труду
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Начальник отдела (специалист) по труду __________________________________

                                            (подпись, дата, Ф.И.О.)