Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
Костромской области
от 29 сентября 2015 г. N 345-а

                                                                    ФОРМА

                                         В территориальный отдел

                                         социальной защиты населения,

                                         опеки и попечительства

                                         по _____________________________

                                                   (муниципальному

                                              району (городскому округу))

                                         от _____________________________

                                         ________________________________

                                             (место жительства (место

                                         ________________________________

                                              пребывания, фактического

                                         ________________________________

                                                   проживания)

                                         ________________________________

                                               (нужное подчеркнуть))

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

      о предоставлении компенсации расходов по ремонту жилых помещений,

   находящихся у детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,

     а также лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

       родителей, на праве собственности или пользования по договору

                           социального найма

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

    (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                        фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     прошу предоставить мне   компенсацию   расходов по   ремонту  жилого

помещения (далее - компенсация), расположенного по адресу: ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     в  соответствии  с  постановлением администрации Костромской области

от    30.12.2011 г.    N 560-а  "Об  утверждении  Порядка  предоставления

компенсации    расходов    по  ремонту  жилых  помещений,  находящихся  у

детей-сирот  и  детей, оставшихся без попечения родителей, а также лиц из

числа  детей-сирот  и детей, оставшихся без попечения родителей, на праве

собственности    или    пользования    по   договору  социального  найма,

расположенных на территории Костромской области"

     Уведомление о назначении компенсации прошу выслать по адресу: ______

_________________________________________________________________________

                     (указывается адрес заявителя)

     С размером, порядком и назначением компенсации ознакомлен(а).

     Компенсацию прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию федеральной почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Реквизиты счета заявителя в кредитной организации:

_________________________________________________________________________

   (указывается наименование кредитной организации, номера отделения,

     филиала, номер расчетного счета, ИНН, БИК, кор. счет кредитной

                            организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"_____" ____________ 20__ г.       Подпись заявителя ____________________

     Даю согласие _______________________________________________________

                          (наименование территориального органа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     на    обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении  персональных

данных,  то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

_________________ __________________________________ ____________________

     (дата)         (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

     К заявлению прилагаются:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "____" __________20__ г.

Подпись специалиста _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     От _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) ______________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "___" ________20___ г.

Подпись специалиста _______________________

Тел.: _____________________________________