Приложение N 1. Типовая форма заявления о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка, находящихся в государственной или муниципальной собственности

Приложение N 1

                                             Утверждена

                                             постановлением

                                             администрации

                                             Костромской области

                                             от 6 октября 2015 г. N 356-а

                           ТИПОВАЯ ФОРМА

        заявления о выдаче разрешения на использование земель

        или земельного участка, находящихся в государственной

                      или муниципальной собственности

                                   В ____________________________________

                                   ______________________________________

                                       (указать исполнительный орган

                                      государственной власти или орган

                                   местного самоуправления муниципального

                                       образования Костромской области,

                                      уполномоченные на предоставление

                                      земельных участков, находящихся

                                    в государственной или муниципальной

                                                собственности)

                                   от __________________________________,

                                        (для физических лиц: фамилия,

                                          имя, отчество (при наличии)

                                          заявителя или представителя

                                        заявителя, для юридических лиц:

                                        наименование юридического лица)

                                   действующего на основании ____________

                                   _____________________________________,

                                        (для представителя заявителя:

                                      наименование и реквизиты документа,

                                           подтверждающего полномочия

                                            представителя заявителя)

                                   действующего на основании ____________

                                   _____________________________________,

                                       (для представителя заявителя:

                                    наименование и реквизиты документа,

                                          подтверждающего полномочия

                                           представителя заявителя)

                                   документ, удостоверяющий личность:

                                   _____________________________________,

                                    (для физических лиц: вид документа,

                                               серия, номер)

                                   выдан ________________________________

                                   ________________________________ года,

                                   место жительства: ____________________

                                   _____________________________________,

                                            (для физических лиц)

                                   Почтовый адрес,

                                   адрес электронной почты,

                                   номер телефона: ______________________

                                   ______________________________________

                                          (для связи с заявителем

                                         или представителем заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать кому, для физических лиц: фамилия, имя, отчество (при

      наличии), для юридических лиц: наименование, местонахождение,

        организационно-правовая форма, сведения о государственной

         регистрации заявителя в Едином государственном реестре

                           юридических лиц)

разрешение на использование земель   или земельного участка,  находящихся

в государственной   или   муниципальной   собственности,   расположенного

по адресу: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (указать адрес земельного участка или адресные ориентиры земель

                         или земельного участка")

кадастровый номер земельного участка (при наличии):_____________________,

цели использования   земель или   земельного   участка с   указанием вида

размещаемого объекта: ___________________________________________, срок

использования земель или земельного участка ____________________________,

                                                (в пределах трех лет)

     Приложение:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________.

                              СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

          (заполняется физическими лицами, либо их представителями)

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя и отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                     (адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

паспорт __________________, выдан _______________________________________

_________________________________________________ "____" __________20__г.

документ, подтверждающий полномочия представителя _______________________

                                                        (заполняется

_________________________________________________________________________

                при получении согласия от представителя)

даю согласие ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование и адрес исполнительного органа государственной власти,

                     органа местного самоуправления)

     в  соответствии  со  статьей 9  Федерального  закона "О персональных

данных"    на  автоматизированную,  а  также  без  использования  средств

автоматизации  обработку  моих  персональных  данных  в  целях  получения

разрешения  на использование земель или земельного участка, находящихся в

государственной  или  муниципальной собственности, а именно на совершение

действий,  предусмотренных  пунктом 3  статьи 3  Федерального  закона  "О

персональных данных", с представленными мной сведениями.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я  ознакомлен(а),  что  согласие  на  обработку  персональных данных

может  быть  отозвано  на  основании письменного заявления в произвольной

форме.

_________________ _______________________________________________________

    (подпись)                     (фамилия и инициалы)

"___" ______________________ 20__ г.

             (дата)

Дата и время принятия заявления: ____ ч. _____ мин. "___" ________ ___ г.

_________________________________________________________________________

                 (подпись, фамилия и инициалы заявителя)

_________________________________________________________________________

  (должность, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление, его подпись)