Приложение N 3. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом департамента по труду и социальной защите населения Костромской области от 25 апреля 2016 г. N 305 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления департаментом по труду
и социальной защите населения Костромской
области государственной услуги по
назначению ежемесячной социальной выплаты
ветеранам труда, в том числе в электронном виде
(с изменениями от 25 апреля 2016 г.)

                                                             Руководителю

                                           ОГКУ "Центр социальных выплат"

                                           от ___________________________

                                           ______________________________

                                           адрес регистрации:____________

                                              (область, район, населенный

                                           ______________________________

                                            пункт, улица, дом, квартира)

                                           ______________________________

                                           адрес фактического проживания:

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           тел.__________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________

                              (ФИО полностью)

Прошу предоставить мне ежемесячную социальную выплату как _______________

_________________________________________________________________________

                   (указать название льготной категории)

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

СНИЛС __________________________________ ИНН ___________________________,

      (поля СНИЛС и ИНН заполняются при согласии на запрос необходимых

             документов по каналам межведомственного взаимодействия)

Сведения о лицах совместно проживающих с заявителем:

Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения	Степень родства	Адрес регистрации	Вид регистрации (постоянная, по месту пребывания)

     Несу  ответственность  за  достоверность  и  полноту  указанных мною

сведений  о  составе семьи, предупрежден(а) о том, что указанные сведения

могут быть проверены.

ФИО __________________________________________ Подпись __________________

Перечень предоставляемых мною документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ доставки выплаты (почтой или через кредитную организацию): _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        реквизиты для доставки (отделение связи, кредитная

                   организация, номер счета)

     Уведомление  о  назначении  компенсации  прошу  не  высылать / прошу

выслать    почтовым  отправлением,  в  электронной  форме,  уведомить  по

телефону (нужное подчеркнуть): _________________________________________.

Заполняется в случае подачи заявления законным представите- лем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): _______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: вид _______________ серия, номер ________________ дата выдачи _____________ выдан _________________________________________________ Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) ___________________________________________ _______________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, _______________________________________________________ подтверждающего полномочия законного _______________________________________________________ представителя или доверенного лица)

     Обязуюсь    извещать    ОГКУ  "Центр  социальных  выплат"  обо  всех

изменениях,  влекущих  за  собой  изменение в назначении и предоставлении

мер  социальной  поддержки,  в  течение  одного  месяца после наступления

изменений.

     Я  проинформирован(а), что при представлении мною неверных сведений,

не  уведомлении  (несвоевременном уведомлении) об изменениях, влияющих на

размер  компенсации  и на право её получения, я буду обязан(а) возместить

незаконно полученные денежные суммы.

Дата _______________________                   Подпись __________________

     Даю  согласие  на  обработку содержащихся в настоящем заявлении моих

персональных    данных,    то  есть  их  сбор,  хранение,  использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

_________________ _____________________________________ _________________

     (дата)            (фамилия, инициалы заявителя)  (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "___" _________________ 20__ г.

Подпись специалиста _________________________________