Приложение N 2. Акт обследования помещения

Приложение N 2
к Положению
о межведомственной комиссии по оценке
жилых помещений жилищного фонда
городского округа город Волгореченск
Костромской области

                                АКТ

                       обследования помещения

 _______________________                                          N______

        (дата)

_________________________________________________________________________

    (месторасположение помещения, в том числе наименования населенного

                 пункта и улицы, номера дома и квартиры)

_________________________________________________________________________

Межведомственная комиссия, назначенная

_________________________________________________________________________

  (кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти,

   органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа

     местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

_________________________________________________________________________

в составе председателя

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

и членов комиссии

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

при участии приглашенных экспертов

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ___________________________

_________________________________________________________________________

(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица, наименование

      организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ________________________

_________________________________________________________________________

     (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в

                            эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения,   инженерных  систем здания,

оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о несоответствиях   установленным    требованиям   с   указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного  несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов

контроля и исследований _________________________________________________

____________________________________________________________