Приложение N 2. Заявление о предоставлении субсидии

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Костромской области от 14 февраля 2017 г. N 62-а настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня вступления в силу закона Костромской области о внесении изменений в Закон Костромской области от 20 декабря 2016 г. N 176-6-ЗКО "Об областном бюджете на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов"

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к порядку
предоставления субсидий
сельскохозяйственным
товаропроизводителям на
возмещение части прямых
понесенных затрат на
создание и модернизацию
объектов агропромышленного
комплекса
(с изменениями от 14 февраля 2017 г.)

ФОРМА

   Наименование организации                   Директору департамента

   ИНН/КПП                                    агропромышленного комплекса

   Адрес комплекса                            Костромской области

   Телефон

   Электронный адрес

   ________________ N ______

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     На  основании постановления администрации Костромской области  от 27

октября    2015    года    N 387-а  "О  порядке  предоставления  субсидий

сельскохозяйственным  товаропроизводителям  на  возмещение  части  прямых

понесенных  затрат  на создание и модернизацию объектов агропромышленного

комплекса,  а  также  приобретение  техники  и  оборудования"  прошу  Вас

предоставить  субсидию  на  возмещение  части прямых понесенных затрат на

создание    и    модернизацию,  а  также  приобретение  техники  и  (или)

оборудования __________________________________________________________ и

перечислить субсидию в сумме

_________________________________________________________________________

                           (сумма прописью)

на расчетный счет:

_________________________________________________________________________

               (платежные реквизиты получателя субсидии)

     Приложение: (перечень документов)

     1. Подтверждаю:

     1)  достоверность  и  полноту  информации,  содержащейся в настоящем

заявлении и прилагаемых к нему документах;

     2)  соответствие требованиям и условиям, установленным пунктами 7, 8

Порядка.

     2.   Об  ответственности  за  представление  заведомо  недостоверной

информации в документах на предоставление субсидии предупрежден.

___________________   ____________________________________

     (подпись)                 (Фамилия, инициалы)

Главный бухгалтер

___________________   ____________________________________

     (подпись)                 (Фамилия, инициалы)

Поступило в департамент агропромышленного комплекса Костромской области

_____________   ______________________________   ________________________

    (дата)       (подпись ответственного лица)     (Фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

         (отметка о соответствии или несоответствии документов

                       установленным требованиям)

М.П. (при наличии)

                               СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                                  (Ф.И.О.)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

                                      (адрес места жительства)

паспорт ___________________, выдан ______________________________________

______________________________________________ "___" ____________ 20__ г.

документ, подтверждающий полномочие представителя _______________________

          (заполняется при получении согласия от представителя)

даю согласие ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование и адрес исполнительного органа государственной

власти Костромской области, органа местного самоуправления муниципального

                   образования Костромской области)

в  соответствии  со  статьей  9  Федерального   закона   "О  персональных

данных"    на  автоматизированную,  а  также  без  использования  средств

автоматизации        обработку        моих    персональных    данных    в

целях __________________________________________________________________,

а  именно на   совершение   действий,  предусмотренных пунктом 3 статьи 3

Федерального  закона  "О  персональных  данных",  с  представленными мной

сведениями.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я  ознакомлен  (а),  что  согласие  на обработку персональных данных

может  быть  отозвано  на  основании письменного заявления в произвольной

форме.

______________________    _______________________________________________

       (подпись)                              (Ф.И.О.)

"___" _______________ 20__ г.

         (дата)