Приложение

Приложение
к постановлению
администрации Буйского
муниципального района
Костромской области
от 21 августа 2015 г. N 289

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по переводу нежилого помещения в жилое
помещение и жилого помещения в нежилое
помещение, в том числе в электронном виде

                              Главе администрации Буйского муниципального

                                  района Костромской области В.А. Ягодину

                              от_________________________________________

                                  (указать статус заявителя - собственник

                              ___________________________________________

                                     помещения, наниматель, иное лицо)

                              ___________________________________________

                                                  (ФИО)

                              ___________________________________________

                                 (адрес: субъект Российской Федерации,

                              ___________________________________________

                                  муниципальное образование, улица, дом,

                              ___________________________________________

                               корпус, строение, номер квартиры (комнаты)

                              ___________________________________________

                                            (паспортные данные)

                              ___________________________________________

                                             (контактный телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     о переводе нежилого (жилого) помещения в жилое (нежилое) помещение

от ______________________________________________________________________

          (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

_________________________________________________________________________

         жилого помещения, либо собственники жилого помещения,

_________________________________________________________________________

   находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

_________________________________________________________________________

      если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в

_________________________________________________________________________

              установленном порядке представлять их интересы)

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

_________________________________________________________________________

       (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                     квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                  (перевод жилого (нежилого) помещения - нужное указать)

занимаемого на основании ________________________________________________

                           (договора купли-продажи, мены, дарения и пр.

_________________________________________________________________________

                              нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) перевода в нежилое

(жилое) помещение с перепланировкой, и (или) переустройством помещения, и

(или) проведением иных работ (реконструкции или капитального ремонта) для

использования его в качестве ____________________________________________

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ___________ 20__ г.

по "___" _________________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с __________ по __________

часов в дни.

Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" __________ 20___ г.  ________________ ______________________________

          (дата)      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20___ г.  ________________ ______________________________

          (дата)      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20___ г.  ________________ ______________________________

          (дата)      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20___ г.  ________________ ______________________________

          (дата)      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" ________________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении

документов                       "___" ________________ 20__ г.

N _____________________

Расписку получил                 "___" ________________ 20__ г.

________________________________

     (подпись заявителя)

________________________________

           (должность,

________________________________         _____________________

   Ф.И.О. должностного лица,                   (подпись)

   принявшего заявление)

                            РАСПИСКА

       в получении документов по переводу жилого (нежилого)

         помещения в нежилое (жилое) помещение по адресу:

город _________________, ___________________ улица _____________________,

дом __________________, квартира N ______________________________________

Перечень представленных документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата получения документов ________________________________

Перечень документов, которые будут получены по межведомственным запросам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление:__________________________

                                               __________________________

                                                     ________________

                                                         (подпись).